Page 7 - Arktura Benefits Guide 12-17 Spanish

BENEFICIOS

SEGURO MEDICO

BLUE SHIELD BLUE SHIELD
NOMBRE DEL PLAN GOLD PPO 750/20 PLATINUM PPO 150/15
Nombre de la Red Full PPO Fuera de la Red Full PPO Fuera de la Red
Beneficios

Máximo Por Vida Sin Limite Sin Limite
Deducible (Anual)
- Individual $750 $1,500 $150 $300
- Familia $1,500 $3,000 $300 $600

Co-Aseguro (Usted Paga) 20% 40% 10% 40%
Cita con el doctor
- Doctor Principal $20 Copago Ded, 40% $15 Copago Ded, 40%
- Especialista $35 Copago Ded, 40% $30 Copago Ded, 40%

Máximo Fuera del Bolsillo
- Individual $6,500 $10,000 $3,000 $8,000
- Familia $13,000 $20,000 $6,000 $16,000
Hospitalización
- Paciente Interno Ded, 20% Ded, 40% Ded, 10% Ded, 40%
- Cirugía de Paciente Externo Ded, 20% Ded, 40% Ded, 10% Ded, 40%

Laboratorio y Radiografías Ded, 20% Ded, 40% Ded, 10% Ded, 40%
(Complejo)

Servicio de Emergencia Ded, $100 Copago, 20% Ded, $100 Copago, 10%
Cuidado Urgente $20 Copago No Cubierto $15 Copago No Cubierto
Cuidado Preventivo Sin Costo No Cubierto Sin Costo No Cubierto

Quiropráctica 50% 50% 50% 50%
12 Visitas/Año 12 Visitas/Año
Beneficios de Farmacia

Deducible de Farmacia
- Individual $200 N/A Ninguno N/A
- Familia $400 N/A Ninguno N/A
Farmacia al Por Mayor
- Genérico $10 Copago No Cubierto $5 Copago No Cubierto
- Marca Preferida $30 Copago No Cubierto $30 Copago No Cubierto
- Marca No-Preferida $50 Copago No Cubierto $50 Copago No Cubierto
- Limite de Cantidad 30 Días N/A 30 Días N/A

Farmacia Por Correo
- Genérico $20 Copago No Cubierto $10 Copago No Cubierto
- Marca Preferida $60 Copago No Cubierto $60 Copago No Cubierto
- Marca No-Preferida $100 Copago No Cubierto $100 Copago No Cubierto
- Limite de Cantidad 90 Días N/A 90 Días N/A

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