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[BENEFICIOS PARA EMPLEADOS]

OPCIONES MÉDICAS - HMO OPCIONES MÉDICAS - PPO

UNITED HEALTHCARE UNITED HEALTHCARE UNITED HEALTHCARE UNITED HEALTHCARE
SELECT NETWORK HMO FULL NETWORK HMO PPO HDHP CON HSA
Nombre de la red Signature Value Advantage(Red más Signature Value Nombre de la red Select Plus Fuera de la red Select Plus Fuera de la red
pequeña de proveedores) (Red mas grande de proveedores)
BENEFICIOS DE SALUD BENEFICIOS DE SALUD
Máximo de por vida Ilimitado Ilimitado Máximo de por vida Ilimitado Ilimitado
Deducible anual Deducible anual
• Individual Ninguno Ninguno • Individual $500 $1,000 $1,500 $3,500
• Familia Ninguno Ninguno • Familia $1,000 $2,000 $2,700 $7,000
Coseguro (el plan paga) 100% 100% Coseguro (el plan paga) 90% 70% 80% 60%
Visita al consultorio médico Visita al consultorio médico
• PCP $25 de copago $25 de copago • PCP $20 de copago Deducible, 30% Deducible, 20% Deducible, 40%
• Especialista $25 de copago $25 de copago • Especialista $20 de copago Deducible, 30% Deducible, 20% Deducible, 40%
• Visitas virtuales $25 de copago $25 de copago • Visitas virtuales $20 de copago No cubierto Deducible, 20% No cubierto
Máximo del bolsillo Máximo del bolsillo
• Individual $1,500 $1,500 • Individual $3,000 $6,000 $4,500 $6,000
• Familia $3,000 $3,000 • Familia $6,000 $12,000 $4,500 $12,000
Hospitalización Hospitalización
• Paciente internado $500 de copago $500 de copago • Paciente internado Deducible, 10% Deducible, 30% Deducible, 20% Deducible, 40%
• Cirugía ambulatoria $400 de copago $400 de copago • Cirugía ambulatoria Deducible, 10% Deducible, 30% Deducible, 20% Deducible, 40%
Laboratorio y rayos X Laboratorio y rayos X
• Diagnóstico Sin costo Sin costo • Diagnóstico Sin costo Deducible, 30% Deducible, 20% Deducible, 40%
• Complejo $100 de copago $100 de copago • Complejo Deducible, 10% Deducible, 30% Deducible, 20% Deducible, 40%
Servicios de emergencia $150 de copago (exento si es ingresado) $150 de copago (exento si es ingresado) Servicios de emergencia $100 de copago Deducible, 20%
Cuidado urgente $25 de copago $25 de copago Cuidado urgente $50 de copago Deducible, 30% Deducible, 20% Deducible, 40%
($75 de copago fuera del grupo médico) ($75 de copago fuera del grupo médico)
Cuidado preventivo Sin costo Sin costo Cuidado preventivo Sin costo No cubierto Sin costo No cubierto
Quiropráctico $15 de copago $15 de copago Quiropráctico $20 de copago Deducible, 30% Deducible, 20% Deducible, 40%
20 visitas/año 20 visitas/año 24 visitas/año 24 visitas/año
Acupuntura $15 de copago $15 de copago Acupuntura $20 de copago Deducible, 30% Deducible, 20% Deducible, 40%
20 visitas/año 20 visitas/año 20 visitas/año 20 visitas/año
BENEFICIOS DE FARMACIA BENEFICIOS DE FARMACIA
Deducible anual Ninguno Ninguno Deducible anual Ninguno Aplica deducible de salud
Farmacia minorista Farmacia minorista
• Genérico $15 de copago $15 de copago • Nivel 1 $10 de copago $10 de copago $10 de copago $10 de copago
• Formulario de nombres de marca $30 de copago $30 de copago • Nivel 2 $25 de copago $25 de copago $30 de copago $30 de copago
• Formulario de nombres que no son de marca $45 de copago $45 de copago • Nivel 3 $45 de copago $45 de copago $50 de copago $50 de copago
• Límite de suministro minorista 30 días 30 días • Límite de suministro minorista 30 días 30 días 30 días 30 días
Farmacia de pedido por correo Farmacia de pedido por correo
• Genérico $30 de copago $30 de copago • Nivel 1 $25 de copago No cubierto $25 de copago No cubierto
• Formulario de nombres de marca $60 de copago $60 de copago • Nivel 2 $62.50 de copago No cubierto $75 de copago No cubierto
• Formulario de nombres que no son de marca $90 de copago $90 de copago • Nivel 3 $112.50 de copago No cubierto $125 de copago No cubierto
• Límite de suministro de pedido por correo 90 días 90 días • Límite de suministro de 90 días N/A 90 días N/A
pedido por correo

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