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[BENEFICIOS PARA EMPLEADOS]

SEGURO DENTAL SEGURO DE LA VISIÓN

METLIFE | DHMO VSP | PPO
Con el plan de la Organización de mantenimiento de la salud dental (Dental Health Maintenance Organization, DHMO) a través de El plan VSP Vision ofrece cuidado de la visión profesional y lentes y armazones de alta calidad a través de una amplia red de especialistas
MetLife, usted debe seleccionar un dentista general que sea miembro de la red para que le proporcione cuidado dental. Usted se pondrá ópticos. Recibirá mejores beneficios si utiliza un proveedor de la red. Si utiliza un proveedor que no es de la red, será responsable de
en contacto con su dentista general para todas sus necesidades dentales, tales como chequeos de rutina y situaciones de emergencia. Si pagar todos los gastos en el momento de su cita, y se requerirá que presente un reclamo desglosado ante VSP Vision.
necesita atención especializada, su dentista general le proporcionará la remisión necesaria. Para los procedimientos con cobertura, usted
pagará la cuota de copago o coseguro preestablecido descrito en el folleto de su plan DHMO. Conserve una copia de su folleto para VSP tiene la red más grande de médicos del cuidado de los ojos de práctica privada de la industria. La red de VSP incluye 50,000 puntos de
consultarla cuando utilice su cuidado dental. Este le muestra los copagos aplicables para todos los servicios dentales cubiertos por este plan. acceso a nivel nacional. VSP también tiene contrato con Costco Optical, Eye Care Centers of America / Visionworks y otros proveedores
minoristas afiliados. Tenga en cuenta que los beneficios pueden variar en los lugares afiliados.
METLIFE | PPO
Con el plan dental de Organización de proveedor preferido (Preferred Provider Organization, PPO) de MetLife, puede visitar a un VSP
dentista PPO y beneficiarse de la tarifa negociada o visitar a un dentista que no es de la red. Cuando utiliza un dentista PPO, los gastos PPO
de su bolsillo serán menores. También puede obtener servicios de un dentista que no es de la red; sin embargo, será responsable de pagar Nombre de la red Opción Fuera de la red
la diferencia entre la cantidad cubierta y los cargos reales, y puede ser responsable de presentar reclamos.
BENEFICIOS DE VISIÓN

METLIFE METLIFE Copago
DHMO PPO • Examen $10 de copago N/A
Nombre de la red Dental HMO / Cuidado PDP Plus Fuera de la red • Materiales $10 de copago N/A
administrado Examen (cada 12 meses) Sin cargo después del copago Hasta $45 de reembolso
BENEFICIOS DENTALES Lentes (cada 12 meses) Sin cargo después del copago Hasta $30 de reembolso
•
Visión simple
Beneficio máximo por año calendario Ilimitado $1,500 • Bifocales Sin cargo después del copago Hasta $50 de reembolso
Deducible anual • Trifocales Sin cargo después del copago Hasta $65 de reembolso
• Individual Ninguno $50 • Policarbonato (niños) Sin cargo después del copago No cubierto
• Familia Ninguno $150 • Progresivos estándar $55 de copago Hasta $50 de reembolso
Servicios preventivos 100% para la mayoría de los Sin costo Sin costo (UCR) • Progresivos premium $95-$105 de copago
Exámenes, rayos X, limpiezas servicios Puede aplicar facturación • Progresivos personalizados $150-$175 de copago
de saldo • Otras mejoras de lentes 20% de descuento sobre la cantidad
Servicios básicos Ver tabla de copago Deducible, 20% Deducible, 20% (UCR) permitida
Amalgamas, endodoncia, periodoncia Puede aplicar facturación Armazones (cada 24 meses) $130 permitido, Hasta $70 de reembolso
de saldo $150 permitido para el armazón usado,
Servicios mayores Ver tabla de copago Deducible, 50% Deducible, 50% (UCR) 20% de descuento sobre la cantidad permitida
Coronas, cirugía oral, prótesis dentales Puede aplicar facturación Lentes de contacto (cada 12 meses) (el lugar de armazones y lentes)
de saldo $130 permitido Hasta $105 de reembolso
Ortodoncia Ahorros extra
• Miembros con cobertura Niños y adultos Niños y adultos • Lentes y lentes para sol $20 extra permitido para el armazón No cubierto
• Copago $1,450 de copago N/A usado en www.vsp.com/specialoffers,
• Coseguro N/A 50% 20% de ahorro en lentes adicionales
• Máximo beneficio de por vida N/A $1,500 • Examen de retina $39 de copago máximo No cubierto
• Corrección de la visión con láser Promedio del 15% de descuento del No cubierto
precio regular o
5% del precio de promoción

ENCUENTRE A UN PROVEEDOR DENTAL
Visite www.metlife.com/dental. Seleccione “Find a Dentist” (Encontrar un dentista) y escriba su código postal.
• DHMO: Consulte “Dental HMO / Managed Care” (Dental HMO / Cuidado administrado) y el plan “SGX85” ENCUENTRE UN PROVEEDOR DE VISIÓN
cuando se le indique. Visite www.vsp.com. Consulte la red “Choice” (Opción) cuando se le indique.
• PPO: Consulte la red “PDP Plus” cuando se le indique.

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