Page 6 - Volcom Benefit Summary 2017 Spanish

OPCIONES MEDICAS

CIGNA CIGNA CIGNA
PPO de Aumento
Detalles del Plan HMO HSA PPO de Categoría
Red Red HMO Red PPO Fuera de la Red Red PPO Fuera de la Red
Máximo Por Vida Sin Límite Sin Límite Sin Límite
Deducible Anual
Individuo $0 $1,500 $3,500 $750 $1,500
Familia (Proteccion Ind) $0 $3,000 ($2,600) $7,000 ($3,500) $1,500 ($750) $3,000 ($1,500)
Coaseguro (Usted Paga) N/A 10% 30% 20% 40%
Cita con Doctor Ded Renunciado
PCP $20 Copago Ded, 10% Ded, 30% $35 Copago Ded, 40%
Especialista $20 Copago Ded, 10% Ded, 30% $35 Copago Ded, 40%
Máximo Fuera del Bolsillo
Individuo $1,500 $2,600 $4,500 $2,500 $5,000
Familia $3,000 $5,000 $9,000 $5,000 $10,000
Deducible Incluido N/A Si Si Si Si
Hospitalización
Paciente Interno $500 Copago Ded, 10% Ded, 30% Ded, 20% Ded, 40%
Cirugía de Paciente Externo $125 Copago Ded, 10% Ded, 30% Ded, 20% Ded, 40%
Laboratorio y Radiografías Sin Costo Ded, 10% Ded, 30% Ded, 20% Ded, 40%
Complejo $100 Copago Ded, 10% Ded, 30% Ded, 20% Ded, 40%
Servicios de Emergencia $150 Copago Ded, 10% $250 Copago
Cuidado Urgente $40 Copago Ded, 10% Ded, 30% Ded Renunciado Ded, 40%
$125 Copago
Cuidado Preventivo Sin Costo Ded Renunciado Ded, 30% Ded Renunciado Ded, 40%
Sin Costo Sin Costo
Drogas Recetadas
Farmacia al Por Mayor Ded, luego:
- Generico $15 Copago $10 Copago No Cubierto $10 Copago No Cubierto
- Marca Preferida $30 Copago $30 Copago No Cubierto $30 Copago No Cubierto
- Marca No-Preferida $45 Copago $50 Copago No Cubierto $50 Copago No Cubierto
- Límite de Cantidad 30 Días 30 Días N/A 30 Días N/A
Farmacia Por Correo Ded, luego:
- Generico $30 Copago $25 Copago No Cubierto $25 Copago No Cubierto
- Marca Preferida $60 Copago $75 Copago No Cubierto $75 Copago No Cubierto
- Marca No-Preferida $90 Copago $125 Copago No Cubierto $125 Copago No Cubierto
- Límite de Cantidad 90 Días 90 Días N/A 90 Días N/A
Auto Administrado 30% hasta $150 Copago No Cubierto Copago No Cubierto
Inyectable Copago Aplicable Aplicable

H CONSEGUIR UN PROVEEDOR MEDICO:
HMO: Vaya a www.cigna.com o llame 800-244-6224. Refierase a “Cigna Healthcare of California,
•
Inc. – So. CA HMO/Network” plan medico cuando se solicite.
•
HSA PPO: Vaya a www.cigna.com o llame 800-244-6224. Refierase a “Open Access Plus, OA
Plus, Choice Fund OA Plus” plan medico cuando se solicite.
• PPO Aumento de Categoría: Vaya a www.cigna.com o llame 800-244-6224. Refierase a “Open
Access Plus, OA Plus, Choice Fund OA Plus” plan medico cuando se solicite.

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