Page 9 - Volcom Benefit Summary 2017 Spanish

OPCIONES DENTALES

CIGNA CIGNA
Detalles del Plan DHMO DPPO
Red Red DHMO Red DPPO Fuera de la Red
Beneficio Maximo del Año Calendario Ninguno $1,500
Deducible Anual
Individuo $0 $50 $75
Familia $0 $150 $225
Copago de la Consulta $2 N/A N/A
Servicios Preventivos (Plan Paga) Aplican Copagos 100% 100% UCR
Deducible Renunciado N/A Si Si
Servicios Básicos (Plan Paga) Aplican Copagos 90% 80% UCR
Cirugía Oral (Plan Paga) Aplican Copagos 90% 80% UCR
Servicios Mayores (Plan Paga) Aplican Copagos 60% 50% UCR
Ortodoncia
Niño(s) $1,100 Copago 50% con $1,500 Máximo por Vida
Adulto $1,600 Copago 50% con $1,500 Máximo por Vida

H CONSEGUIR UN PROVEEDOR DENTAL:
•
DHMO: Vaya a www.cigna.com o llame al (800) 244-6224 para conseguir un proveedor cerca a
usted. Refiérase a la red “Cigna Dental Care HMO”.
DPPO: Vaya a www.cigna.com o llame al (800) 244-6224 para conseguir un proveedor cerca a
•
usted. Refiérase a la red “Cigna Dental PPO or EPO”.

VISIÓN

UNITED HEALTHCARE
Detalles del Plan Visión
Red Red Fuera de la Red
Deducible $10 Examen / $25 Materiales
Examen (Cada 12 Meses) 100% $40 Beneficio
Lentes (Cada 12 Meses)
Visión Singular 100% $40 Beneficio
Bifocal 100% $60 Beneficio
Trifocal 100% $80 Beneficio
Montaduras (Cada 24 Meses) $130 Beneficio $45 Beneficio
Lentes de Contacto (Cada 12 Meses)
(en vez de montaduras y lentes)
Cosmeticos / Electivos $125 Beneficio $125 Beneficio
Visualmente Necesario 100% $210 Beneficio

H CONSEGUIR UN PROVEEDOR VISION:

Vaya a www.myuhcvision.com o llame al (800) 638-3120 para conseguir un proveedor cerca a usted.

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