Page 8 - QSC Benefit Summary 7-18 SO CALIFORNIA_Spanish

SEGURO MÉDICO

Cigna
ENCUENTRE A UN Características del plan Opción 1 PPO de HSA
PROVEEDOR MÉDICO: (Choice Fund)
Fondo de
Visite www.cigna.com o llame al Nombre de la red elección Fuera de la
(800) 244 6224 para encontrar OA Plus red
un proveedor cercano a usted. Los BENEFICIOS DE SALUD Usted paga Usted paga
participantes de la opción 2 de la
Organización de Mantenimiento Máximo de por vida Ilimitado
de la Salud (Health Maintenance Deducible anual
Organization, HMO) deben Individual $1,500 $3,000
remitirse al plan “Southern CA Individual en una familia $2,700 $3,000
Select (St Joseph Hoag Health Familia $3,000 $6,000
Select Plan, Scripps Select Plan, Coseguro 20% 50%
HealthCare Partners Select Plan)”;
los participantes de la opción 3 Visita al consultorio médico 20% 50%
Médico de atención primaria
de la HMO deben remitirse al plan Especialista 20% 50%
“CIGNA HealthCare de California,
Inc. - So. CA HMO/Network” y los Máximo del bolsillo $3,000 $6,000
Individual
participantes de PPO/HSA PPO Familia $6,000 $12,000
deben remitirse al plan “Open
Access Plus, OA plus, Choice Fund Hospitalización
OA Plus” cuando se le solicite. Paciente internado 20% 50%
Cirugía ambulatoria 20% 50%
Servicios de emergencia 20%
Aplicación móvil Cuidado urgente 20% 50%
myCigna Acupuntura 20% 50%
Si es usted un miembro de Cigna, 12 visitas/año
considere descargar la aplicación
móvil myCigna para el acceso Cuidado preventivo Deducible 50%
instantáneo a los detalles de su exento, 0%
plan de salud. La aplicación móvil Desórdenes mentales y abuso de sustancias
myCigna proporciona información Paciente internado 20% 50%
segura a los miembros, en cualquier Paciente ambulatorio 20% 50%
momento y lugar. Úsela para buscar
un doctor, unidad de urgencias, o BENEFICIOS DE FARMACIA Usted paga Usted paga
centro. La aplicación es conveniente, Deducible de farmacia Aplica deducible de salud*
fácil de usar y gratuita.
Menudeo (suministro para 30 días)
Utilice la aplicación para miembros Medicamento genérico del formulario $10 de No cubierto
segura con la que tendrá acceso a: Formulario de nombres de marca copago No cubierto
$25 de
• Directorio de proveedores de Medicamento fuera del formulario copago No cubierto
Cigna $50 de
• Detalles de cobertura copago
• Gastos del deducible
• Saldos de la cuenta Pedido por correo (suministro para 90 días)
• Información de reclamos Medicamento genérico del formulario $20 de No cubierto
• y más Formulario de nombres de marca copago No cubierto
Medicamento fuera del formulario $50 de No cubierto
copago
Descargue la aplicación móvil $100 de
myCigna de forma gratuita de la copago
Tienda iTunes o la Tienda Google
Play. Tenga en cuenta que debe Especializado (suministro para 30 días) 20% máximo No cubierto
registrarse primero como miembro $250
en www.mycigna.com *Medicamentos/productos preventivos dentro de la red de doctores contratados
no están sujetos al deducible.
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