Page 9 - QSC Benefit Summary 7-18 SO CALIFORNIA_Spanish

SEGURO MÉDICO

Cigna Cigna
Características del plan Opciones 2 y 3 de HMO Opción 4 de OAP PPO

Red So CA Select Open Access Plus
Nombre de la red O HMO So CA (OAP) Fuera de la red
BENEFICIOS DE SALUD Usted paga Usted paga Usted paga
Máximo de por vida Ilimitado Ilimitado
Deducible anual
Individual Ninguno $750
Individual en una familia Ninguno $750
Familia Ninguno $1,500
Coseguro 0% 20% 40%
Visita al consultorio médico Deducible exento
Médico de atención primaria $20 de copago $25 de copago 40%
Especialista $40 de copago $40 de copago 40%
Máximo del bolsillo
Individual $2,000 $3,500
Familia $4,000 $7,000
Hospitalización
Paciente internado $500 de copago 20% $500 de copago, 40%
Cirugía ambulatoria $40 de copago 20% 40%
Servicios de emergencia $150 de copago Deducible exento, $150 de copago

Cuidado urgente $35 de copago Deducible exento, 40%
$35 de copago
Acupuntura $20/$40 de copago $25 de copago 40%
12 visitas/año 12 visitas/año
Cuidado preventivo 0% Deducible exento, 0% 40%
Desórdenes mentales y abuso de
sustancias
Paciente internado $500 de copago 20% $500 de copago, 40%
Paciente ambulatorio $20 de copago Deducible exento, 40%
$25 de copago
BENEFICIOS DE FARMACIA Usted paga Usted paga Usted paga

Deducible de farmacia Ninguno Ninguno
Menudeo (suministro para 30 días)
Medicamento genérico del $10 de copago $10 de copago No cubierto
formulario $25 de copago $25 de copago No cubierto
Formulario de nombres de marca $50 de copago $50 de copago No cubierto
Medicamento fuera del formulario

Pedido por correo
(suministro para 90 días) $20 de copago $20 de copago No cubierto
Medicamento genérico del $50 de copago $50 de copago No cubierto
formulario $100 de copago $100 de copago No cubierto
Formulario de nombres de marca
Medicamento fuera del formulario
Especialidad (suministro para 30 días) Menudeo $100 máximo 20% $250 20% máximo No cubierto
Pedido por correo $300 20%
máximo

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