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SEGURO DENTAL

Opción 1: DMO
Como miembro de Cigna DMO, debe seleccionar un dentista general que le proporcione atención dental. Usted se pondrá
en contacto con su dentista general para todas sus necesidades dentales, tales como chequeos de rutina y situaciones de
emergencia. Si necesita atención especializada, su dentista general le proporcionará la remisión necesaria.

Opción 2: Base PPO
El plan Cigna Base PPO es un plan dental de proveedor preferido. Los beneficios cubren una amplia variedad de servicios
dentales. Puede visitar a un dentista PPO que sea miembro de la red “Cigna DPPO Advantage” y beneficiarse de la tarifa
negociada o visitar un dentista que no es de la red. Cuando utilice un dentista PPO, sus gastos de bolsillo serán menores.
También puede obtener servicios de un dentista que no es de la red; sin embargo, será responsable de pagar la diferencia
entre la cantidad cubierta y los cargos reales, y puede ser responsable de presentar reclamos. Al usar un plan PPO, todos
los deducibles, máximos del plan y máximos específicos del servicio (dólar y acontecimiento) se acumulan en forma cruzada
entre los niveles que pertenecen y no pertenecen a la red del plan.

Opción 3: Premier PPO
El plan Cigna Premier PPO funciona de la misma forma que el plan Cigna Base PPO, pero el plan Premier incluye la red total
Cigna DPPO adicional de proveedores. Al visitar a un dentista de “Cigna DPPO Advantage” o “Cigna DPPO”, se beneficiará
de la tarifa negociada.

Cigna Cigna Cigna
Características del plan Opción 1: DMO Opción 2: Base PPO Opción 3: Premier PPO
Nombre de la red/plan Cigna Dental Care Cigna DPPO Fuera de la Cigna DPPO Cigna DPPO/
HMO Advantage red Advantage Fuera de la
red
BENEFICIOS DENTALES Usted paga Usted paga Usted paga Usted paga Usted paga

Máximo de beneficio por Ninguno $2,000 $500 $2,000 $2,000
año calendario (el plan paga (el plan paga (el plan paga (el plan paga
por miembro por miembro por miembro por miembro
cubierto) cubierto) cubierto) cubierto)
Deducible anual Deducible exento para servicios Deducible exento para servicios
preventivos preventivos
Individual Ninguno $25 $100 $25 $50
Familia Ninguno $75 $300 $75 $150

Servicios preventivos Se aplica el copago Sin costo 75%* Sin costo Sin costo
Servicios básicos Se aplica el copago Sin costo 75%* Sin costo 20%
Cirugía oral Se aplica el copago Sin costo 75%* Sin costo 20%
Servicios mayores Se aplica el copago 40% 75%* 40% 50%
Ortodoncia Tarifa de tratamiento
por 24 meses** 50% hasta
Adulto $1,800 máximo de por No cubierto 50% hasta máximo de por vida de
Niño $1,608 vida de $1,500 No cubierto $2,000
*Según el cargo máximo permitido
**Cargo por mes durante 24 meses: Niño $67 / Adulto $75, se aplican otros copagos

ENCUENTRE A UN PROVEEDOR DENTAL:
Visite www.cigna.com o llame al (800) 244-6224 para encontrar a un proveedor cercano a su domicilio.
Los participantes de DMO deben consultar el plan “Cigna Dental Care HMO” y los participantes de
PPO deben consultar el plan “Cigna Dental PPO o EPO” y luego la red “Cigna DPPO Advantage” para
el plan Base PPO y la red “Cigna DPPO Advantage” o “Cigna DPPO” para el plan Premier PPO cuando
se le indique.
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