Page 7 - Bar Bakers EE Guide 09-19 Spanish
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LOS BENEFICIOS
EL SEGURO MÉDICO
Anthem Blue Cross Anthem Blue Cross Anthem Blue Cross
Nombre del Plan Low HMO Value High HMO Value Classic PPO
Nombre de la Red Priority Select California Care HMO Prudent Buyer PPO Afuera de la Red
Beneficios Médicos
Máximo Por Vida Sin Límite Sin Límite Sin Límite
Deducible (Año Calendario)
- Individual $0 $0 $1,000 $3,000
- Familia $0 $0 $3,000 $9,000
Co-seguro (Plan Paga) 80% 100% 80% 60%
Copago Cita con el Doctor
- Doctor Principal $20 Copago $20 Copago $35 Copago Deducible, 40%
- Cita con el Especialista $30 Copago $40 Copago $35 Copago Deducible, 40%
Máximo Afuera del Bolsillo
- Individual $3,500 $2,500 $5,000 $15,000
- Familia $7,000 $5,000 $10,000 $30,000
Hospitalización
- Paciente Interno 20% $250/Día Deducible, 20% Deducible, 40%*
Hasta $750 por Admito
- Paciente Externo 20% $125 Copago Deducible, 20% Deducible, 40%*
Laboratorio - Diagnóstico
- Avanzado Gratis - 20% Gratis Deducible, 20% Deducible, 40%*
$100 Copago - 20% $100 Copago Deducible, 20% Deducible, 40%*
Servicios de Emergencia $200 Copago $150 Copago Deducible, $150 Copago, 20%
Cuidado Urgente $20 Copago $20 Copago $35 Copago Deducible, 40%
Cuidado Preventivo Gratis Gratis Gratis Deducible, 40%
Quiropráctico $20 Copago $20 Copago $35 Copago Deducible, 40%
Limitado a 60 Días Limitado a 60 Días 30 Citas/Año
Beneficios de Farmacia
Deducible de Farmacia Ningún Ningún Ningún Ningún
Farmacia al por mayor
- Nivel 1a/1b $5/$20 Copago $5/$20 Copago $5/$20 Copago $5/$20 Copago + 50%
- Nivel 2 $40 Copago $30 Copago $30 Copago $30 Copago + 50%
- Nivel 3 $60 Copago $50 Copago $50 Copago $50 Copago + 50%
- Nivel 4 30% Max $250 30% Max $250 30% Max $250 50%
- Cantidad– up to 30 Días 30 Días 30 Días 30 Días
Farmacia Por Correo
- Nivel 1a/1b $12.50/$50 Copago $12.50/$50 Copago $12.50/$50 Copago No Cubierto
- Nivel 2 $120 Copago $90 Copago $90 Copago No Cubierto
- Nivel 3 $180 Copago $150 Copago $150 Copago No Cubierto
- Nivel 4 up to 30 day max 30% Max $250 30% Max $250 30% Max $250 No Cubierto
- Cantidad—up to 90 Días Nivel 1,2,3 90 Días Nivel 1,2,3 90 Días Nivel 1,2,3 N/A
*Limitaciones aplican. Vea el SBC para detalles.
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