Page 6 - Volcom Benefit Summary 2018 Spanish

OPCIONES MÉDICAS

CIGNA CIGNA CIGNA
Detalle del Plan HMO HSA PPO PPO Buy-Up
Red Red HMO Red PPO Afuera de la Red Red PPO Afuera de la red
Máximo Por Vida Sin Límite Sin Límite Límite
Deducible Anual
Individuo $0 $1,500 $3,500 $750 $1,500
Familia (Ind Protección) $0 $3,000 ($2,600) $7,000 ($3,500) $1,500 ($750) $3,000 ($1,500)
Coseguro (Ud. Paga) N/A 10% 30% 20% 40%
Cita con el Doctort Ded Renunciado
PCP $20 Copago Ded, 10% Ded, 30% $35 Copago Ded, 40%
Especialista $20 Copago Ded, 10% Ded, 30% $35 Copago Ded, 40%
Telemedicina $20 Copago Ded, 10% No Cubierto $35 Copago No Cubierto
Máximo Afuera del
Bolsillo
Individuo $1,500 $2,600 $4,500 $2,500 $5,000
Familia $3,000 $5,000 $9,000 $5,000 $10,000
Deducible Incluido N/A Sí Sí Sí Sí
Hospitalización
Paciente Interno $500 Copago Ded, 10% Ded, 30% Ded, 20% Ded, 40%
Cirugia de Paciente $125 Copago Ded, 10% Ded, 30% Ded, 20% Ded, 40%
Externo
Lab oratorio y Radiografía Sin Costo Ded, 10% Ded, 30% Ded, 20% Ded, 40%
Complejo $100 Copago Ded, 10% Ded, 30% Ded, 20% Ded, 40%
Servicios de Emergencia $150 Copago Ded, 10% $250 Copago
Cuidado Urgente $40 Copago Ded, 10% Ded, 30% Ded Renunciado Ded, 40%
$125 Copago
Cuidado Preventivo Sin Costo Ded Renunciado Ded, 30% Ded Renunciado Ded, 40%
Sin Costo Sin Costo
La Salud Mental
Paciente Interno $500 Copago Ded, 10% Ded, 30% Ded, 20% Ded, 40%
Paciente Externo $20 Copago Ded, 10% Ded, 30% $35 Copago Ded, 40%
Drogas Recetadas
Farmacia al Por Mayor Ded, luego:
- Generico $15 Copago $10 Copago No Cubierto $10 Copago No Cubierto
- Marca Preferida $30 Copago $30 Copago No Cubierto $30 Copago No Cubierto
- Marca No-Preferida $45 Copago $50 Copago No Cubierto $50 Copago No Cubierto
- Límite de Cantidad 30 Días 30 Días N/A 30 Días N/A
Farmacia Por Correo Ded, luego:
- Generico $30 Copago $25 Copago No Cubierto $25 Copago No Cubierto
- Marca Preferida $60 Copago $75 Copago No Cubierto $75 Copago No Cubierto
- Marca No-Preferida $90 Copago $125 Copago No Cubierto $125 Copago No Cubierto
- Límite de Cantidad 90 Días 90 Días N/A 90 Días N/A
Auto Administrado 30% hasta $150 Copago No Cubierto Copago No Cubierto
Inyectable Copago Aplicable Aplicable

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