Page 9 - Volcom Benefit Summary 2018 Spanish

OPCIONES DENTALES

CIGNA CIGNA
Detalles del Plan DHMO DPPO
Red Red DHMO Red DPPO Afuera de la Red
Beneficio Máximo Año Calendario Ningún $1,500
Deducible Anual
Individuo $0 $50 $75
Familia $0 $150 $225
Copago Cita con el Doctor $2 N/A N/A
Servicios Preventivos (Plan Paga) Copagos Aplican 100% 100% UCR
Deducible Renunciado N/A Sí Sí
Servicios Básicos (Plan Paga) Copagos Aplican 90% 80% UCR
Cirugía Oral (Plan Paga) Copagos Aplican 90% 80% UCR
Servicios Mayores (Plan Paga) Copagos Aplican 60% 50% UCR
Ortodoncia
Niños $1,104 Copago 50% con $1,500 Máximo Por Vida
Adultos $1,608 Copago 50% with $1,500 Máximo Por Vida

H CONSEGUIR UN PROVEEDOR DENTAL:
•
DHMO: Vaya a www.cigna.com o llame al (800) 244-6224 para conseguir un proveedor cercano.
Refiere al plan dental “Cigna Dental Care HMO” cuando pedido.
•
DPPO: Vaya a www.cigna.com o llame al (800) 244-6224 para conseguir un proveedor cercano.
Refiere al plan dental “Cigna Dental PPO or EPO” cuando pedido.

VISIÓN

VSP
Detalles del Plan Visión
Red Red Afuera de la Red
Deducible $10 Examinación / $25 Materiales
Examinación (Cada 12 Meses) 100% $45 Beneficio
Lentes (Cada 12 Meses)
Visión Singular 100% $30 Beneficio
Bifocal 100% $50 Beneficio
Trifocal 100% $65 Beneficio
Monturas (Cada 24 Meses) $130 Beneficio $70 Beneficio
Lentes de Contacto (Cada 12 Meses)
(en vez de monturas y lentes)
Cosmético / Electivo $130 Beneficio $105 Beneficio

H CONSEGUIR UN PROVEEDOR DE VISIÓN:
Vaya a www.vsp.com o llame al (800) 877-7195 para conseguir un proveedor cercano. Refiere a la
red “VSP Choice” cuando pedido.

9