Page 7 - Murad Benefits Guide 2020 Spanish

Aetna Whole Health (AWH) Aetna Narrow AVN Aetna Full
Nombre del Plan HMO HMO HMO
Nombre de la Red Dentro de la Red Dentro de la Red Dentro de la Red
Beneficios de Salud
Maximo de por Vida Ilimitado Ilimitado Ilimitado
Deducible (Anual)
- Individual $0 $0 $0
- Familia $0 $0 $0
Maximo de Gastos (Anual)
- Individual $2,000 $2,000 $2,000
- Familia $4,000 $4,000 $4,000
Co-Seguro (Plan Paga) 100% 100% 100%
Copagos de Visita a Consultorio
- Cuidado Preventivo Sin Cargo Sin Cargo Sin Cargo
- Doctor de Cabezera (Primaria) $20 Copago $20 Copago $10 Copago
- Especialista $20 Copago $20 Copago $10 Copago
- Cuidado Urgente $20 Copago $20 Copago $10 Copago
- Telemedicina $20 Copago $20 Copago $10 Copago
Hospitalizacion
- Paciente Hospitalizado 20% 20% 20%
- Ambulatorio Sin Cargo Sin Cargo Sin Cargo
Laboratorio y Rayos-X
- Diagnostico Sin Cargo Sin Cargo Sin Cargo
- Servicios Complejos Sin Cargo Sin Cargo Sin Cargo
Sala de Emergencia $100 Copago $100 Copago $100 Copago
Chiropractico $15 Copago $15 Copago $10 Copago
30 Visitas por Añp 30 Visitas por Añp 30 Visitas por Año
Beneficios de Farmacia
Deducible de Farmacia
- Individual / Familia $150 / $300 $150 / $300 $150 / $300
(no aplica a Genericos)
Retail Pharmacy
- Generic Formulary $15 Copago $15 Copago $15 Copago
- Brand Name Formulary $30 Copago $30 Copago $30 Copago
- Non-Formulary $45 Copago $45 Copago $45 Copago
- Supply Limit 30 Dias 30 Dias 30 Dias
Farmacia de Pedidos por Correo
- Formulario Generico $30 Copago $30 Copago $30 Copago
- Formulario de Marca $60 Copago $60 Copago $60 Copago
- Formulario No Formulario $90 Copago $90 Copago $90 Copago
- Limite de Suministro 90 Dias 90 Dias 90 Dias

Costo Por Periodo de Pago (26 por Aetna Whole Health (AWH) Aetna Narrow AVN Aetna Full
año) por años de Servicio HMO HMO HMO
Empleado: Menos de 10 años
- Empleado $16.81 $33.68 $50.44
- Empleado + conyuge o pareja $82.86 $94.58 $193.37
- Empleado + hijo/a(s) $103.31 $115.60 $203.88
- Empleado + familia $133.44 $149.23 $290.05
Empleado: Mas de 10 años
- Empleado $0 $0.00 $0.00
- Empleado + conyuge o pareja $0 $0.00 $0.00
- Empleado + hijo/a(s) $0 $0.00 $0.00
- Empleado + familia $0 $73.56 $126.95

MURAD EMPLOYEE BENEFITS 7