Page 8 - Murad Benefits Guide 2020 Spanish

Aetna OAMC POS Aetna OAMC POS
Nombre de Plan PPO HSA
MEDICAL
Nombre de la Red Dentro de la Red Fuera de la Red Dentro de la Red Fuera de la Red
Beneficios de Salud
Maximo de por Vida Iimitado Ilimitado
Deducible (Anual)
- Individual $500 $1,000 $3,000 $3,000
- Familia $1,000 $2,000 $6,000 $6,000
Maximo de Gastos (Anual)
- Individual $2,500 $5,000 $5,500 $10,000
- Familia $5,000 $10,000 $11,100 $20,000
Co-Seguro (Plan Paga) 90% 70% 80% 60%
Copagos de Visita a Consultorio
- Cuidado Preventivo Sin Cargo No Cubierto Sin Cargo No Cubierto
- Doctor de Cabezera $15 Copago Deducible, 30% Deducible, 20% Deducible, 40%
(Primaria) $15 Copago Deducible, 30% Deducible, 20% Deducible, 40%
- Especialista $5 Copago Deducible, 30% Deducible, 20% Deducible, 40%
- Cuidado Urgente $15 Copago N/A Deducible, 20%* N/A
- Telemedicina
Hospitalizacion
- Paciente Hospitalizado Deducible, $100 Deducible, 30% Deducible, 20% Deducible, 40%
- Ambulatorio Copago,10%
Deducible, 10% Deducible, 30% Deducible, 20% Deducible, 40%
Laboratorio y Rayos-X
- Diagnostico $15 Copago Deducible, 30% Deducible, 20% Deducible, 40%
- Servicios Complejos Deducible, 10% Deducible, 30% Deducible, 20% Deducible, 40%
Sala de Emergencia Deducible, $100 Copago, 10% Deducible, 20%
Chiropractico $15 Copago Deducible, 30% Deducible, 20% Deducible, 40%
30 Visitas Por Año 30 Visitas Por Año
Beneficios de Farmacia
Deducible de Farmacia Aplica Deducible Aplica Deducible
- Individual / Familia $150 / $300 $150 / $300 Medico Medico
(no aplica a Genericos)
Retail Pharmacy
- Generic Formulary $15 Copago 20% hasta $250 $10 Copago 20% hasta $250
- Brand Name Formulary $30 Copago 20% hasta $250 $25 Copago 20% hasta $250
- Non-Formulary $45 Copago 20% hasta $250 $40 Copago 20% hasta $250
- Supply Limit 30 Dias 30 Dias 30 Dias 30 Dias
Farmacia de Pedidos por
Correo $30 Copago No Cubierto $20 Copago No Cubierto
- Formulario Generico $60 Copago No Cubierto $50 Copago No Cubierto
- Formulario de Marca $90 Copago No Cubierto $80 Copago No Cubierto
- Formulario No Formulario 90 Dias N/A 90 Dias N/A
- Limite de Suministro
Cost Per Pay Period Aetna OAMC POS Aetna OAMC POS
(26 per year) PPO HSA

Empleado: Menos de 10 años
- Empleado $94.58 $33.63
- Empleado + conyuge o $260.63 $147.13
pareja $283.75 $121.06
- Empleado + hijo/a(s) $382.53 $208.08
- Empleado + familia
Empleado: Mas de 10 años
- Empleado $84.07 $33.63
- Empleado + conyuge o $178.65 $147.13
pareja $203.88 $121.06
- Empleado + hijo/a(s) $262.73 $208.08
- Empleado + familia
*El costo de telemedicina (Teladoc) para el plan Aetna OAMC H.S.A. es de $40, hasta alcanzar el deducible. Luego, el coseguro de
20% se aplica a los $40 por cada visita.

8 MURAD EMPLOYEE BENEFITS