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出生登記子女從姓抽籤決定書

V 生父母 ，欲辦理新生兒(第1 胎)之出生登記，惟新生
□祖父母
□生父母之受託人
□其他

兒從姓經父母約定不成，於臺南市安南區戶政事務所抽籤決定新生兒

V父 李世民 )。
子女姓名依 □母 姓登記，取用姓名為(

◎抽 籤 人： 李淵 (簽名)，與新生兒之關係 V 生父母
身分證號碼：D123XXX789 □祖父母
□生父母之受託人
□其他

戶籍之住址：臺南市溪心里1鄰安中路二段306號

◎新生兒生父：李淵

身分證號碼：D123XXX789

戶籍之地址：臺南市溪心里1鄰安中路二段306號

◎新生兒生母：竇氏娥

身分證號碼：D222XXX666

戶籍之地址：臺南市溪心里1鄰安中路二段306號

中 華 民 國 106 年2月9 日

※依據 96 年 5 月 25 日台內戶字第 0960076576 號函與 96 年 7 月

11日 台 內 戶 字 第 0 9 6 0 0 9 8 4 9 1 號 函 辦

理。