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子女權利義務行使負擔約定書（當事人在監所改定監護）
父 王重陽 子 王英雄 ( )由父 王重陽
母 林雪英 原約定 女 王美女 母 林雪英
( ) ( )立約定書人
( )行使權利義務，今依民法第１０５５條第一項規定，約定改由 父 王重陽 行使
母
或負擔權利義務，恐口說無憑，特立約定書為證。
立書人： 王重陽 （簽名並捺印指紋）
國民身分證統一編號： D123XXX654
戶籍地址：臺南市安南區安富里5鄰安寧街XXX巷XX號
在監所(人)指紋核對章
本文件指紋係本監 場
收容人 ( 王重陽
左姆指指紋屬實 ) 核 舍 機
對 主 關
指印 人 管 106年 2 月10 日
簽 章 臺灣臺南
章承 監獄專用
辦 戳 章
人 106年 2 月 10 日
立書人： 王重陽
國民身分證統一編號：D122XXX854
戶籍地址： 臺南巿安南區安東里1鄰安和路一段XXX巷XX號
中華民國 106 年2 月 10 日
