Page 210 - 1060323表單及範例

子女姓氏變更約定(同意)書

茲約定本人之 男 □父
女 改 從 □母 姓
中文

為。

It’s been agreed that our _____________ son or

英文 daughter , , whose surname will be changed to □
日文
the father’s or □ the mother’s surname as ________________

子 男 (氏名) は□□母父の氏に変更することを申し立てる。
女
(続柄)

変更した氏名： 。

越南文 Nay giao hẹn là con cái của cá nhân tôi , giới tính □V nam , □ nữ, thay đổi
theo □Vhọ cha , theo họ mẹ □Vvà mang tên họ mới
là____L_i_m_ě__in_ǚ___________________

印尼文 Dengan ini menyatakan bahwa pihak yang bertanda tangan di bawah
泰文 ini memutuskan bahwa ____ laki-laki 男/perempuan 女
__________berganti marga dan mengikuti marga ayah 父/ibu 母
menjadi _______________

ขาพเจาขอรบั รองวา □ บตุ รชาย □ บุตรสาว ของขา พเจา
ไดย อมรบั ทจี่ ะเปลย่ี นสกลุ เดมิ จากสกุลของ □ บดิ า □ มารดา
เปน

柬埔 )ansnµt¬yl;RBm¦ kUnRbus rbs;´ □ «Buk
寨文 KWEkERbCa ³ kUnRsI EkERbnam[tamnamrbs; □ mþay

.

立約定書人：父（夫）：李乾承 （簽章）

（國或民護身照號分碼證、統統一一編證號號）：D123XXX555

立約定書人：母（妻）： 竇琳 （簽章）

國民身分證統一編號

（或護照號碼、統一證號）

中 華 民 國 106 年2 月 9 日