Page 22 - 2022 DPR Construction Benefit Guide_Craft Employees v04-es_LR_7.15.22

Formulario de Inscripción

Debe rellenar este formulario (incluyendo la fecha y la firma) y devolverlo a su Contacto Craft local en un Arrancar por la línea perforada.
plazo de 30 días a partir de la fecha de entrada en vigor indicada a continuación.

INFORMACIÓN DEL EMPLEADO
Número de
Nombre
Seguro Social
Número de Fecha de entrada
Empleado en vigencia
Correo Teléfono
electrónico
MOTIVO PARA RELLENAR EL FORMULARIO
*Si está añadiendo o eliminando un dependiente o cambiando su
Nuevo empleado elección debido a un evento Calificado, por favor, seleccione su
Inscripción abierta razón a continuación:
Evento Calificado*
Fecha del Evento Calcificado:
Fecha de entrada Matrimonio* Formación de la pareja
en vigencia: Nacimiento* doméstica*
Adopción* Divorcio/Disolución de la
Ganancia/Pérdida de pareja doméstica*
cobertura
del cónyuge*
Otro ____________________________________________
* Requiere documentación, por favor, comuníquese con su Contacto Craft
local o con craftbenefits@dpr.com

DPR CONSTRUCTION REQUIERE INFORMACIÓN DE INSCRIPCIÓN DE USTED Y SUS DEPENDIENTES
NOMBRE, FECHA DE NÚMERO DE
APELLIDO RELACIÓN CAMBIO SEXO NACIMIENTO SEGURO SOCIAL ¿DISCAPACIDAD? OPCIONES DE COBERTURA
Inscribirse H Sí Plan médico- OAP 90/70
Añadir M No Plan médico- OAP 80/60
Empleado
Eliminar PPO Odontológico
Plan Oftalmológico
Cónyuge Inscribirse H Sí Plan médico- OAP 90/70
Socio Añadir M No Plan médico - OAP 80/60
Eliminar PPO Odontológico
Plan Oftalmológico
Inscribirse H Sí Plan médico- OAP 90/70
Añadir M No Plan médico- OAP 80/60
Hijo
Eliminar PPO Odontológico
Plan Oftalmológico
Inscribirse H Sí Plan médico- OAP 90/70
Añadir M No Plan médico- OAP 80/60
Hijo
Eliminar PPO Odontológico
Plan Oftalmológico
Inscribirse H Sí Plan médico- OAP 90/70
Añadir M No Plan médico- OAP 80/60
Hijo
Eliminar PPO Odontológico
Plan Oftalmológico
¿Consume tabaco actualmente? Sí No

Si desea participar en un Programa para Dejar el Tabaco para eliminar el recargo semanal por tabaco, DPR ofrece un estándar alternativo
razonable si no puede dejar de consumir tabaco. El estándar alternativo razonable se cumple si se deja de consumir tabaco o se participa
y se completa un curso para dejar de consumir tabaco (según lo dispuesto por su plan médico). Por favor, póngase en contacto con
craftbenefits@dpr.com para obtener más información sobre el estándar alternativo razonable.

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