Page 24 - 2022 DPR Construction Benefit Guide_Craft Employees v04-es_LR_7.15.22

RENUNCIA A LA COBERTURA MÉDICA DE DPR CONSTRUCTION
La siguiente sección debe ser completada si el Empleado o cualquiera de los Dependientes está renunciando a la cobertura médica.

Certifico que: Arrancar por la línea perforada.
Rechazo la cobertura para mí mismo(a)
Renuncio a la cobertura para mi cónyuge/pareja doméstica
Renuncio a la cobertura para mi hijo/hijos
Razón para renunciar a la cobertura:

Estoy cubierto(a) por el plan de mi cónyuge. Aseguradora: ____________________________ Número de póliza: ____________________
Estoy cubierto(a) por un plan de salud individual
Otro: _____________________________________________________________________________________________________________
DPR me ha explicado las coberturas y los planes disponibles. Se me ha dado la oportunidad de solicitar las coberturas disponibles. He
decidido no inscribirme y/o no inscribir a mi(s) dependiente(s). Entiendo que renunciar a la cobertura médica ahora puede dar
lugar a la imposición de penalizaciones por inscripción tardía, en caso de que más adelante decida inscribirme a mí
y/o a mis dependientes. Además, al rechazar la cobertura, reconozco que yo y/o mis dependientes podríamos tener
que esperar para inscribirnos hasta el próximo Período de Inscripción Abierta o inscribirnos dentro de los 30 días
siguientes a un evento calificado.

Firma del Empleado Fecha

Por favor, lea atentamente - Se requiere la firma y la autorización de

deducción

He recibido y leído todos los materiales que explican el programa de beneficios de DPR Construction. Entiendo que estoy
haciendo una elección vinculante con respecto a mis beneficios para todo el año del plan y que no se puede cambiar excepto
como se indica en el documento del plan de cafetería. Por la presente solicito y/o cancelo el seguro para el cual yo y mis
dependientes elegibles hemos sido designados. Los cambios en las elecciones deben hacerse dentro de los 31 días de
cualquier cambio de estatus admitido. Cuando esté disponible, los aportes se deducirán de mi salario antes de impuestos. Si
hay un cambio en las primas, el monto de mi elección de beneficios antes de impuestos se ajustará automáticamente. Entiendo
que mis elecciones de beneficios pueden continuar en los años subsiguientes del plan. Asimismo, entiendo que este acuerdo
está sujeto a los términos y condiciones de los planes de beneficios, según se modifiquen periódicamente. Por la presente,
solicito cobertura para la selección de Seguro del Grupo arriba mencionada para la que soy o puedo llegar a ser elegible y
autorizo a DPR a realizar las deducciones necesarias de mi salario para los aportes requeridos para la cobertura del seguro.

Con mi firma, certifico que he revisado la información proporcionada en esta solicitud y que, a mi leal saber y
entender, es verdadera y exacta, sin omisiones ni errores.

Firma del empleado Fecha

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