Page 7 - Watkins 2022 Benefits Guide (Spanish)

COBERTURA MÉDICA Y DE FARMACIA

HRA
BENEFICIOS Integrado
PREFERIDO NO PREFERIDO
Aporte del Empleador N/A
**Incentivos por bienestar (no aplicables a COBRA ni jubilados)
Evaluación de salud y examen físico anual (o trabajos de autoayuda) para $500 individual; $500 cónyuge/pareja de hecho
un total de 100 puntos de bienestar $20 de descuento en la prima; cónyuge/pareja de hecho tarjeta de regalo por $150
Gane 400 puntos adicionales de bienestar, para un total de 500 puntos
Deducible por año calendario Individual/Familiar $2,500/$5,000 $6,000/$12,000
Gastos de bolsillo por año calendario Individual/Familiar $6,000/$12,000 Sin límite
Coseguro 80%* 50%*
Atención Preventiva
Exámenes de rutina para adultos, exámenes pediátrico de rutina,
exámenes ginecológicos de rutina, mamografías, examen rectal digital/ 100% 50%*
prueba de antígeno prostático específico, detección de cáncer colorrectal
Visita a Consultorio de Médico
Médico de Atención Primaria (PCP) 80%* 50%*
Especialista 80%* 50%*
Quiropraxia (Especialista)
$500 por persona, por año calendario 80%* 50%*
Teladoc 100% N/A
Servicios en Sala de Emergencias
Prestador de Atención de Urgencia 80%* 50%*
Sala de Emergencias 80%* 50%*
Servicio No de emergencia - Ambulancia Sala de Emergencias No se cubre No se cubre
Servicios Hospitalarios con Internación y Ambulatorios 80%* 50%*
Tratamiento Mental y Nervioso Con internación/Ambulatorio 80%* 50%*
Medicamentos con Receta
Farmacia minorista - suministro para 30 días
• Genérico $10 de copago
• Marca preferida 20% del costo ($25 mín.; $50 máx.)
40% del costo ($45 mín.; $90 máx.)
• Marca no preferida 20% del costo
• Medicamento Especializado (sin mín.; $ 100 máx.; se requiere autorización previa)
Farmacia de pedidos por Correo - suministro para 90 días
• Genérico $25 de copago
• Marca preferida 20% del costo ($50 mín.; $100 máx.)
• Marca no preferida 40% del costo ($90 mín.; $180 máx.)
• Medicamento Especializado N/A (suministro para 30 días como máximo)
*Después de alcanzar el deducible;
**Debe completar los componentes requeridos del programa de bienestar para la fecha de finalización del programa 2021 para recibir los incentivos de bienestar del 2022. Esta es solamente una
sinopsis de la cobertura; en el resumen de beneficios se presentan exclusiones y limitaciones que no se indican aquí. Por favor, consulte el resumen de beneficios para conocer el alcance completo de la
cobertura. Los servicios dentro de la red se basan en cargos negociados; los servicios fuera de la red se basan en cargos Razonables y Corrientes (R&C).
Los medicamentos con receta para 2022 incluyen un copago variable para los especializados. El miembro debe inscribirse antes de surtir un medicamento con receta o en el punto de servicio para
canjear cupón de fábrica.

BIENVENIDA ASPECTOS BÁSICOS BENEFICIOS PROGRAMA DE BENEFICIOS BENEFICIOS HSA FSA SEGURO DE VIDA/ BENEFICIOS 401(k) CONTACTOS 7
DE LOS BENEFICIOS MÉDICOS BIENESTAR ODONTOLÓGICOS OFTALMOLÓGICOS DISCAPACIDAD ADICIONALES