Page 8 - Watkins 2022 Benefits Guide (Spanish)

COBERTURA MÉDICA Y DE FARMACIA

CHOICE CDHP (HSA) SELECT CDHP (HSA)
BENEFICIOS Integrado No integrado†
PREFERIDA NO PREFERIDA PREFERIDA NO PREFERIDA
Aporte del empleador a la HSA – Se prorratea según la fecha efectiva
(no se aplica a COBRA ni jubilados) $500 Individual / $1,000 Familiar $500 individual / $1,000 Familiar
**Incentivos por bienestar (no aplicables a COBRA ni jubilados) $500 individual; $500 cónyuge/pareja de hecho $500 individual; $500 cónyuge/pareja de hecho
Evaluación de Salud y Examen Físico Anual (o Trabajos de Autoayuda) por $20 de descuento en la prima; $20 de descuento en la prima;
un total de 100 puntos El cónyuge/pareja de hecho recibirá una tarjeta de El cónyuge/pareja de hecho recibirá una tarjeta de
Gane 400 puntos adicionales de bienestar, para un total de 500 puntos
regalo por $125 regalo por $125
Deducible por año calendario Individual/Familiar $6,000/$12,000 $12,900/$25,800 $2,500/$5,000 $6,000/$12,000
Gastos de bolsillo por año calendario Individual/Familiar $6,000/$12,000 Sin límite $6,000/$12,000 Sin límite
Coseguro 100% 50%* 75%* 50%*
Atención Preventiva
Exámenes de rutina para adultos, exámenes pediátrico de rutina,
exámenes ginecológicos de rutina, mamografías, examen rectal digital/ 100% 50%* 100% 50%*
prueba de antígeno prostático específico, detección de cáncer colorrectal
Visita a Consultorio de Médico
Médico de Atención Primaria (PCP) 100%* 50%* 75%* 50%*
Especialista 100%* 50%* 75%*
Quiropraxia (Especialista)
$500 por persona, por año calendario 100%* 50%* 75%* 50%*
El Plan paga 100% El Plan paga 100%
Teladoc después de N/A después de N/A
$49 de consulta $49 de consulta
Servicios en Sala de Emergencias
Prestador de Atención de Urgencia 100%* 50%* 75%* 50%*
Sala de Emergencias 100%* 100% 75%* 50%*
Servicio No de emergencia - Ambulancia Sala de Emergencias No se cubre No se cubre No se cubre No se cubre
Hospital con internación y ambulatorio 100%* 50%* 75%* 50%*
Tratamiento Mental y Nervioso Con internación/Ambulatorio 100%* 50%* 75%* 50%*
Medicamentos con Receta
Farmacia minorista
Sujeto a deducible; Determinados medicamentos
Sujeto a deducible; Determinados medicamentos
Genérico, Marca preferida, genéricos de la lista de preventivos cubiertos al 100% genéricos de la lista de preventivos cubiertos al 100%
Marca no preferida, especializado
Farmacia de pedidos por correo
Sujeto a deducible; Determinados medicamentos
Sujeto a deducible; Determinados medicamentos
Genérico, Marca preferida, genéricos de la lista de preventivos cubiertos al 100% genéricos de la lista de preventivos cubiertos al 100%
Marca no preferida, especializado
*Después de alcanzar el deducible;
**Debe completar los componentes requeridos del programa de bienestar para la fecha de finalización del programa 2021 para recibir los incentivos de bienestar del 2022. Esta es solamente una
sinopsis de la cobertura; en el resumen de beneficios se presentan exclusiones y limitaciones que no se indican aquí. Por favor, consulte el resumen de beneficios para conocer el alcance completo de la
cobertura. Los servicios dentro de la red se basan en cargos negociados; los servicios fuera de la red se basan en cargos Razonables y Corrientes (R&C).
†No integrado – Si elige cobertura familiar, uno o más integrantes de la familia deben cumplir con el deducible familiar antes de que pague el plan.

BIENVENIDA ASPECTOS BÁSICOS BENEFICIOS PROGRAMA DE BENEFICIOS BENEFICIOS HSA FSA SEGURO DE VIDA/ BENEFICIOS 401(k) CONTACTOS 8
DE LOS BENEFICIOS MÉDICOS BIENESTAR ODONTOLÓGICOS OFTALMOLÓGICOS DISCAPACIDAD ADICIONALES