Page 48 - นางสาวธนวรรณ ติรเมธา

็
่
ี
่
ี
dextrose 5% ใน saline และไม่ควรให้สารน ้าทเปน hypotonic saline เนองจากอาจท าให้เกิดภาวะโซเดยมใน
ื
่
ื
ึ
เลอดต าได้มากข้น
ื
ี่
์
์
ู
ิ
์
1.2 การให้ฮอรโมนทดแทน ฮอรโมนทใช้ทดแทนคอกลโคคอรตคอยด์ (glucocorticoid) และอาจมการให้
ี
์
์
ิ
mineralocorticoid ร่วมด้วยในบางกรณ กลโคคอรตคอยด์ทใช้คอ ไฮโดรคอรตโซน (hydrocortisone)
ื
ี
่
ี
ู
ิ
ิ
ิ
เนองจากออกฤทธ์เรว โดยให้ในขนาด 100 มลลกรม IV bolus แล้วตามด้วย 100 มลลกรม IV ทก 8 ชั่วโมง
ิ
็
ุ
ิ
ั
ิ
่
ื
ั
ึ
เปนเวลา 24-48 ชั่วโมง จากนั้นค่อยๆ ลดขนาดลงจนถง physiologic dose ทประมาณ 37.5 มลลกรม
ั
ิ
ี่
ิ
็
ี
ี
็
สามารถเปลยนเปน dexamethasone ในขนาด equivalent dose ได้ โดยท dexamethasone มข้อดกว่าในแง่
ี่
ี่
่
ิ
ี
่
ของความสามารถในการออกฤทธ์ทยาวนานกว่า ในผู้ปวยบางรายทขาด mineralocorticoid ร่วมด้วยโดย
่
ี
ิ
่
ี
่
ี
สังเกตได้จากภาวะโซเดยมและความดันโลหตต าทไม่สามารถแก้ไขได้ด้วยการทดแทนสารน ้าและ
ิ
ั
์
ิ
ี
่
ี
vasopressor หรอหลังจากได้รบไฮโดรคอรตโซนแล้วยังมความดันโลหตและระดับโซเดยมต า แนะน าให้ใช้
ื
ี่
ู
ี
็
ิ
ิ
่
ฟลโดรคอรตโซน (fludrocortisone) ซงเปน mineralocorticoid ชนดทมความแรง (potency) สงโดยให้
ึ
ู
์
ั
ั
็
ิ
ุ
ิ
ึ
์
รบประทานในขนาด 0.1 มลลกรม3,5 เพราะถงแม้ไฮโดรคอรตโซนจะมคณสมบัตเปน mineralocorticoid
ิ
ี
ิ
์
ิ
ึ
ี
ู
ด้วยก็ตาม แต่มความแรงต ากว่าฟลโดรคอรตโซนถงกว่า 60 เท่า
่
ั
็
ี
์
ิ
ิ
็
่
ี
่
ี
ี่
การให้คอรตโคสเตอรอยด์ในผู้ปวยทมภาวะ septic shock เปนส่งทได้รบการถกเถยงกันเปนอย่างมาก ใน
์
ิ
ิ
ี
ี
์
ี
ิ
อดต มการศกษาหลายช้นเพือประเมนประโยชนและผลเสยของการให้คอรตโคสเตอรอยด์ในข้อบ่งใช้น้ ี
่
ึ
่
ื
็
ี
์
์
ี
และเมอมการน างานวิจัยเหล่าน้มาวิเคราะหรวมกันเปน meta-analysis ในปคศ. 1995 พบว่า การให้คอรต ิ
ี
ี
ี
่
โคสเตอรอยด์ ไม่มประโยชนต่อผู้ปวยในแง่การลดอัตราการเสยชวิต และอาจท าให้เกิดผลเสยได้ อย่างไรก็
์
ี
ี
ึ
์
ิ
ตาม มข้อสังเกตว่าการศกษาในอดตเหล่าน้ ใช้ขนาดคอรตโคสเตอรอยด์ทสงเกิน physiologic dose จงม ี
่
ี
ี
ี
ู
ี
ึ
ึ
ี
ี
ี
ิ
การศกษาใหม่ๆ ทใช้คอรตโคสเตอรอยด์ในขนาดทใกล้เคยงกับ physiologic dose และพบว่า สามารถเพิ่ม
์
่
่
ี
อัตราการรอดชวิตและท าให้หยุดการใช้ vasopressor ได้เรวกว่าการไม่ให้ยา โดยเฉพาะในรายทมภาวะต่อม
ี
็
ี
่
์
หมวกไตบกพร่องสัมพัทธ (relative adrenal insufficiency) จากการตรวจ ACTH stimulation test7,8 จาก
systematic review ทได้จากการรวบรวม 6 การศกษาทใช้คอรตโคสเตอรอยด์ ในขนาดใกล้เคยง physiologic
ี
ิ
ี่
์
ึ
ี่
ึ
dose พบว่าสามารถแก้ไขภาวะ shock ได้เรวข้น ในบางการศกษาพบว่า มผลช่วยลดอัตราการตายได้ด้วย
ี
ึ
็
ี
ี
ื
ี
่
ี
ี
ึ
ี
ึ
ึ
และไม่มการศกษาใดทมอัตราการเสยชวิต หรอผลไม่พึงประสงค์เพิ่มข้นจากการให้ยา จงมการแนะน าให้
ทดแทนคอรตโคสเตอรอยด์ขนาดต าในผู้ปวยทมภาวะ septic shock ทกรายไปก่อนและให้หยุดยาถ้าพบว่า
่
ุ
่
ิ
ี
์
ี่
ผู้ปวยไม่มภาวะต่อมหมวกไตบกพร่องสัมพัทธจาก 6 การศกษาดังกล่าว ม 1 การศกษาทศกษาถงผลของการ
ึ
์
่
ี
ึ
่
ี
ี
ึ
ึ
ิ
ู
ให้กลโคคอรตคอยด์ ร่วมกับ mineralocorticoid ในผู้ปวยทมภาวะ septic shock และมภาวะต่อมหมวกไต
ี
ี่
ี
่
์
ิ
ิ
์
ั
ุ
บกพร่องสัมพัทธ โดยให้ไฮโดรคอรตโซน ขนาด 50 มลลกรมทางหลอดเลอดด าทก 8 ชั่วโมง ร่วมกับการ
ื
ิ
์
ั
ั
รบประทานฟลโดรคอรตโซน ขนาด 50 ไมโครกรมวันละคร้งเปนเวลา 7 วันตดต่อกันในผู้ปวยจ านวน 114
็
ิ
ิ
์
่
ู
ั