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96 PARTE II, SECCIÓN 1 TRASTORNOS AFECTIVOS

trastornos del desarrollo el estudio de la aparición de la autorre- La investigación mediante neuroimagen en el TDA se ha
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gulación en el desarrollo incipiente –integración del desarrollo enfocado a los siguientes tres aspectos principales:
emocional inicial, regulación del afecto y control coactivo de los 1. Corteza prefrontal dorsolateral y corteza prefrontal
tres dominios globales de la función que se enunciaron antes en ventrolateral
el contexto del temperamento . 2. Corteza de la circunvolución anterior dorsal
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Desde el punto de vista clínico, los pacientes con TDAH tie- 3. Cuerpo estriado (núcleo caudado y putamen), que
nen un modo de procesamiento que tiende a ser simultáneo y tiene la concentración de transportador de dopamina
con lo cual se crean fuerzas en creatividad , sensibilidad y abun- y alteraciones dopaminérgicas que han motivado a
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dancia de ideas, pero debilidad para separar las influencias de la tanta investigación.
información tanto cognitiva como emocional sobre las respues- El cerebelo en la actualidad es un campo interesante y pro-
tas de intención y motrices. Las alteraciones más significativas y metedor de investigación , al igual que otras partes más amplia-
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constantes aparecen en la esfera de la organización y la inhibi- mente dispersas del cerebro. Bush y cols. proporcionaron ta-
ción de una respuesta y en las funciones ejecutivas, lo que inclu- blas de análisis excelentes respecto a las observaciones con la
ye la memoria operativa . tomografía computarizada por emisión de fotón único (disponi-
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ble desde la década de 1950), tomografía por emisión de positro-
nes (desde la década de 1970) y la resonancia magnética funcio-
Neurobiología nal (RMNf) desde la década de los noventa. Las investigaciones
futuras se enfocarán al empleo de la RMNf; ninguna de las técni-
La neuroquímica proporcionó la primera «ventana» de com- cas de neuroimágenes se encuentra todavía lo bastante desarro-
prensión del TDA. Los primeros estudios de los neurotransmi- llada para servir de herramienta diagnóstica. La espectroscopia
sores presentes en orina, sangre y líquido cefalorraquídeo pro- mediante resonancia magnética está comenzando a utilizarse
porcionaron resultados no uniformes. En la actualidad se para cuantificar sustancias neuroquímicas específicas de regio-
considera que la serotonina interviene principalmente en la im- nes muy restringidas durante cada sesión del estudio; los resulta-
pulsividad cuando se acompaña de agresión pero no es central dos todavía no son concluyentes. El acoplamiento de técnicas
para los síntomas primarios del TDA. puede producir una extensión única de nuestras capacidades
diagnósticas.
La estructura y las funciones del sistema nervioso central
Las investigaciones actuales indican que la dopamina y la que controlan el proceso de atención-intención son complejas y
noradrenalina son los principales neurotransmisores tienen una evolución prolongada durante el desarrollo, por lo
relacionados con la tarea de prestar atención. Ambas que el proceso es singularmente vulnerable a múltiples influen-
necesitan mejorarse para lograr un beneficio clínico cias y muy sensible a la lesión. Las investigaciones realizadas en
persistente. el siglo XXI ofrecen perspectivas favorables significativas en vir-
tud de que estas poderosas herramientas nos permitirán ahora
dilucidar con más detalle los mecanismos complejos del TDAH;
Los transportadores de la noradrenalina y la dopamina reti- ayudarán a esclarecer las causas multifactoriales individualiza-
ran el neurotransmisor del espacio extracelular de la sinapsis das, y mejorarán la atención clínica.
neuronal. El transportador de dopamina al parecer aumenta en
personas con TDAH, disminuyendo así la dopamina disponi-
ble. Por tanto, los estudios de imágenes se han enfocado al
transportador de la dopamina y los resumen muy bien Spencer Etiología
y cols . El grado de incremento varía según el estudio y la re- Se calcula que por lo menos un 17% de los niños estadouniden-
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gión cerebral pero en general, en los que no reciben medica- ses tienen más de un trastorno del desarrollo, el aprendizaje o la
mento, fluctúa entre un 28% y un 34% mayor que los controles. conducta . En por lo menos un 25% de estos niños, la determi-
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Cuando se administra metilfenidato, se inhibe el transportador nación de estos rasgos neurocognitivos es compartida igual-
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de la dopamina y aumenta la tasa de liberación de dopamina , mente por factores genéticos (vulnerabilidad genética, período
aumentando así las concentraciones del neurotransmisor, más sensible de desarrollo) y causas ambientales (toxinas simples y
específicamente en el cuerpo estriado 13,14 . En un estudio recien- múltiples y agentes infecciosos, factores sociales y culturales y
te de niños de 6 a 10 años de edad, la reducción en la fijación estado de salud general, lo que incluye nutrición). En la figura
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del transportador de dopamina fue del 28% al 75% después de 11-2 se muestra una imagen para comprender las relaciones
tres meses de administrar metilfenidato. Esto puede ser depen- causales y manifiestas de los trastornos del desarrollo .
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diente del tiempo de la dosis del fármaco de estudio y requiere El proceso de desarrollo neurológico de la «atención» es
más investigación. Aunque menos bien estudiado, el metilfeni- controlado por factores genéticos y ambientales, que pueden
dato también bloquea a los transportadores de noradrenalina. ser favorables o nocivos.
El transportador de noradrenalina modula la dopamina en la
corteza prefrontal; en un estudio realizado en animales se ha
demostrado que la atomoxetina (un inhibidor de la recaptación
de noradrenalina) aumenta la dopamina en la corteza prefron- Factores genéticos
tal pero no en el cuerpo estriado .
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Los estudios realizados en familias, gemelos y en hijos adopti-
vos apoyan el componente hereditario del TDA; intervienen
múltiples genes. Un 50% de los padres con TDA tienen un niño
Las investigaciones mediante neuroimagen han
demostrado que la zona primaria de alteración funcional con TDA y de un 10% a un 35% de los niños con TDAH tienen
en el TDA es el circuito prefrontal-estriatal/gangliobasal- un familiar con TDAH. La atención a las personas con TDAH
cortical. verdaderamente requiere un tratamiento centrado en la familia.
Con las investigaciones enfocadas a la dopamina, las dos rela-
ciones génicas más importantes son el alelo 480 bp del gen para