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320 PARTE II, SECCIÓN 4 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

parte de las vías normales, lo que desencadenará bloqueo car - bien puede haber una frecuencia levemente aumentada de ries-
díaco y bradiarritmias. go de muerte en todo paciente con ESV (la mortalidad llega a
El sistema nervioso autónomo (SNA) puede influir en el duplicarse), si un paciente tiene un corazón normal el riesgo to-
nodo sinusal para que disminuya o acelere su frecuencia de des- davía se mantendrá muy bajo y el motivo de tratar las extrasís-
carga. El SNA también puede influir en otros tejidos cardíacos y toles no es evitar la defunción sino evitar los síntomas. Las ESA
volverlos más automáticos, acelerarlos más y asumir la activa- y las ESV asintomáticas en un paciente sin cardiopatía subya-
ción del nodo sinusal normal. Esto puede desencadenar la acti- cente no necesitan tratamiento.
vación a consecuencia de un foco ectópico. El SNA también Sin embargo, el tratamiento tanto de las ESA como de las
puede ralentizar o acelerar la conducción a través de las vías de ESV sintomáticas se convierte en un problema importante en la
conducción normales e incluso puede influir en la activación práctica por varias razones:
local de otras zonas en caso de que el nodo sinusal disminuya su 1. No hay tratamiento farmacológico seguro y exento de
frecuencia de descarga (ocasionando un ritmo de escape) o efectos tóxicos 1-13 . Los fármacos que se utilizan para
simplemente produciendo un foco ectópico. suprimir la ectopia auricular a menudo son «proarrít-
Las alteraciones comunes en el ritmo que ocasionan un in- micos» e incrementan el riesgo de muerte súbita o au-
cremento en la frecuencia cardíaca se denominan taquicardia. mentan la gravedad de las arritmias y pueden tener
Entre las taquicardias se incluye la taquicardia sinusal. Ésta pue- otras complicaciones diversas.
de ser una respuesta normal al estrés y al ejercicio o puede ser 2. El problema puede ser muy sintomático y preocupan-
una aceleración inadecuada sin ninguna causa evidente. Las ta- te para el paciente. Puede tener una repercusión im-
quicardias supraventriculares son menos comunes, pero necesi- portante en su calidad de vida.
tan que exista tejido por encima del haz de His para propagarse. 3. El grado de síntomas que producen las arritmias
Las taquicardias supraventriculares se presentan en diversas benignas es muy variable y quienes aquejan muchos
formas: flúter auricular, fibrilación auricular, las debidas a zo- síntomas necesitan diversos tipos de intervenciones
nas anormales en las aurículas, las ocasionadas por trastornos terapéuticas entre las que podría incluirse la farmaco-
del ritmo en el tejido cercano al nodo AV y las que se deben a al- terapia e incluso los métodos de ablación con catéter
teraciones en el ritmo relacionadas con vías adicionales que co- de radiofrecuencia.
nectan las aurículas con los ventrículos. Estas taquicardias guar- La fibrilación auricular es una arritmia compleja ya que tiene
dan relación, en parte, con los mecanismos subyacentes a las innumerables maneras de presentarse y múltiples posibilidades
arritmias que incluyen reentrada, automatismo desencadenado de intervención terapéutica. El método general en la fibrilación
y automatismo normal y anormal. auricular es una tríada de aspectos: a) el control de la frecuencia
Las taquiarritmias pueden deberse a la activación ventricu- ventricular cardíaca; b) el control del ritmo, y c) la prevención de
lar anormalmente rápida independiente de la activación auricular las complicaciones tromboembólicas. Si bien la fibrilación auri-
y a esto se le conoce como taquicardia ventricular. La TV a me- cular se acompaña de una duplicación de la mortalidad, ésta no
nudo se relaciona con cardiopatía estructural y el pronóstico a suele ser la causa por la que se trata. El tratamiento tiene como
menudo es inquietante, porque la TV puede desencadenar un propósito prevenir los síntomas y, sin embargo, nadie ha demos-
paro cardíaco. Esto no siempre ocurre ya que en pacientes sin trado que el tratamiento de la arritmia en sí disminuya la morta-
cardiopatía subyacente (causa idiopática), la TV puede tener un lidad (e incluso podría incrementarla). La fibrilación auricular se
pronóstico benigno. Otra arritmia ventricular importante es la produce en más de 2,2 millones de estadounidenses. Las extrasís-
fibrilación ventricular. Esta alteración en el ritmo produce paro toles son igualmente comunes, pero no se conoce bien la magni-
cardíaco y, sin cardioversión eléctrica, este trastorno en el ritmo tud de su frecuencia. No todos los pacientes con extrasístoles
resulta mortal. manifiestan síntomas y los factores detonantes de las extrasísto-
Otras arritmias son taquicardia sinusal, ESV que pueden ma- les son muy variables. Por ejemplo, en algunos enfermos, el con-
nifestarse como extrasístoles individuales, bigeminismo (cada la- sumo de bebidas con cafeína, chocolate e incluso de grandes
tido alternante), trigeminismo, cuadrigeminismo, en una forma cantidades de azúcar puede desencadenar una actividad ectó -
acoplada constante o no relacionada con otros latidos, dobletes, pica 14,15 .
tripletes y otras formas de TV no persistente.
Existen muchos problemas potenciales relacionados con las
alteraciones en el ritmo cardíaco. El cambio brusco en la fre- El aspecto más importante de la historia clínica es indagar
sobre la ingestión de ciertas sustancias estimulantes como:
cuencia cardíaca, sobre todo con una ralentización o acelera- cafeína, azúcares simples, chocolate, seudoefedrina, efedra,
ción notables, puede llevar a descompensación hemodinámica, guaraná, ginseng, gotu kola, yohimbina y otras.
síncope y otros síntomas relacionados. Los trastornos del ritmo
que son extraordinariamente rápidos o que se originan en los
ventrículos y que acompañan a la cardiopatía estructural pue- Las personas con paroxismos de fibrilación auricular son
den ser signos premonitorios de un paro cardíaco. Este último, muy sintomáticas, por lo menos las que acuden al médico. Sin
por lo general, se debe a fibrilación ventricular, la cual es un rit- duda, es posible que los pacientes no representen a la gran ma-
mo rápido, irregular en las cámaras inferiores del corazón (los yoría de los enfermos con fibrilación auricular, pero no se ha es-
ventrículos) y, a menos que se aplique una desfibrilación rápi- clarecido por qué muchos individuos con fibrilación paroxísti-
da, causarán muerte súbita. Sin embargo, la mayoría de los tras- ca nunca acuden al médico o a otro tipo de terapeutas para
tornos del ritmo que se observan en la práctica clínica son be- recibir atención médica. También es verdad que los pacientes
nignos. con fibrilación auricular sintomática no siempre están sintomá-
Los latidos ectópicos que desencadenan estas palpitaciones ticos durante la fibrilación auricular pero suelen presentar sín-
a menudo se deben a actividad ectópica ventricular (ESV), acti- tomas cuando se encuentran en un ritmo sinusal normal y pue-
vidad ectópica compleja y prematura de las aurículas (ESA) y den no manifestar síntomas durante una fibrilación auricular.
arritmias auriculares como fibrilación auricular. Las ESV y las La presentación de fibrilación auricular paroxística persistente
ESA, cuando no se relacionan con alguna cardiopatía estructu- o permanente a menudo requiere tratamiento a largo plazo y se
ral subyacente de importancia, son relativamente benignas. Si debe considerar la tríada de los aspectos de tratamiento.