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CAPÍTULO 39 OBESIDAD 433

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Precauciones comparación con el placebo y favoreció el adelgazamiento en
Algunos efectos secundarios son insomnio, sequedad de la adolescentes normoglucémicas e hiperinsulinémicas con obesi-
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boca, palpitaciones, hipertensión y estreñimiento. dad mórbida .

Orlistat Tratamiento quirúrgico
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El orlistat (Xenical ) es un inhibidor de la lipasa pancreática que En pacientes con un IMC>40 (o >35 con trastornos concomi-
altera la absorción de aproximadamente el 30% de la grasa de tantes), unidos a ineficacia de todos los demás intentos por
los alimentos. Está aprobado por la FDA para un uso continuo adelgazar, el tratamiento quirúrgico para adelgazar es el más
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de hasta 2 años. Se ha demostrado que afecta favorablemente a eficaz . La cirugía logra un mayor adelgazamiento y manteni-
los factores de riesgo de cardiopatía isquémica al mejorar las miento de éste en las personas con obesidad extrema. El adelga-
concentraciones de lípidos, reducir la hipertensión y mejorar el zamiento máximo para toda intervención quirúrgica por lo ge-
metabolismo de la glucosa. Asimismo, se ha demostrado que neral ocurre en un término de 10 a 24 meses después de la
origina un adelgazamiento significativo y persistente (un 8% operación. La remisión de la DM2 y la reducción en la hiperten-
después de 1 año y un 6% después de 2 años de tratamiento). sión y de las concentraciones de lípidos son las muy beneficio-
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Las intervenciones en el estilo de vida y el tratamiento con orlis- sas mejoras que logran los pacientes quirúrgicos .
tat durante 4 años retardaron la aparición de la DM2 en un 37% La gastroplastia con cerclaje vertical (GCV) en gran parte se
de sujetos obesos, tal vez a consecuencia del adelgazamiento . ha abandonado a causa de la preferencia por la Y de Roux, ya
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que la GCV proporciona resultados desalentadores (sólo un
Dosis 38% de los pacientes pudo mantener un adelgazamiento míni-
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El orlistat se prescribe en dosis de 120 mg para administrarse mo del 50% a los 3 años) . El procedimiento de derivación gás-
3 veces al día con las comidas. Si un paciente toma una comida trica en Y de Roux, el más común y considerado la norma de
muy baja en grasas, como avena, yogur descremado y fruta, la referencia para la cirugía gástrica restrictiva, produce más adel-
dosis de orlistat puede omitirse ya que su funcionamiento con- gazamiento a largo plazo que la GCV . El procedimiento lapa-
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siste en inhibir la absorción de grasas. roscópico en Y de Roux se ha convertido en el método preferido
cuando lo realizan cirujanos capacitados en forma apropiada
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Precauciones para el tratamiento de estos problemas (se comunica una re-
Puede experimentarse flatos, heces grasas, mayor sensación de ducción del 50% en las complicaciones técnicas tras una expe-
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urgencia defecatoria o incontinencia y dolor abdominal, sobre riencia de 100 casos) . En el procedimiento en Y de Roux se
todo en los pacientes que no siguen una dieta baja en grasas. La confecciona un saco gástrico que reduce la cantidad de alimen-
introducción de orlistat 1 vez al día con la cena, que más tarde to que una persona puede consumir a la vez a 1-2 cucharadas
se aumentará a 2 y 3 veces al día, ayudará a mitigar los efectos aproximadamente. Se considera que la producción de ghrelina
secundarios . El empleo de psilio puede atenuar los efectos se- puede suprimirse en el estómago excluido. El síndrome de va-
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cundarios. Suplementar diariamente con un compuesto polivi- ciamiento rápido ocurre en un número moderado de pacientes
tamínico, además del orlistat, es recomendable para compensar que consumen demasiados carbohidratos refinados y dulces.
cualquier alteración en la absorción de vitaminas liposolubles Puede necesitarse el aporte suplementario de determinadas vi-
(A, D, E y K). taminas y minerales a largo plazo.
Una intervención quirúrgica laparoscópica más reciente, el
cerclaje gástrico ajustable, logra un adelgazamiento comparable
al de la derivación gástrica y tiene complicaciones aceptable-
Uso extraoficial de medicamentos para adelgazar
mente bajas 52,53 . Se inserta un dispositivo insuflable a través del
En la actualidad tres fármacos disponibles en el mercado para laparoscopio, que envuelve el estómago para crear un pequeño
otras indicaciones se están investigando para el adelgazamiento: saco. El estoma puede ajustarse insuflando el dispositivo con
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
bupropión, topiramato y metformina. El bupropión (Wellbu- una solución salina a través de una ventana subcutánea. Consu-
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trin ) es un inhibidor de la recaptación de noradrenalina y do- mir grandes volúmenes no es posible con este procedimiento,
pamina, autorizado por la FDA para el tratamiento de la depre- pero los pacientes pueden seguir consumiendo carbohidratos
sión. Los resultados de un ensayo a doble ciego, comparativo muy refinados sin efectos nocivos.
con placebo (n= 27) demostraron que un 83% de los pacientes Se ha referido la integración de múltiples disciplinas, tanto
tratados con 400 mg de bupropión de liberación prolongada al quirúrgicas como no quirúrgicas, como uno de los avances más
día logró un adelgazamiento de más del 5% del peso corporal importantes en la atención al paciente sometido a cirugía bariá-
inicial, en comparación con un 59% de los sujetos tratados con trica . El equipo quirúrgico deberá tener cuidado en recomen-
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300 mg/día y un 46% de los tratados con placebo . dar la cirugía gástrica restrictiva sólo a los sujetos apropiados.
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Se ha demostrado que el topiramato (Topamax ), un fár- Los drásticos cambios dietéticos y el cumplimiento de por vida
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maco antiepiléptico, logra un adelgazamiento durante los ensa- son indispensables después de una intervención quirúrgica de
yos clínicos . No se comprende bien el mecanismo por el cual estas características, y un nutricionista responsable puede ayu-
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el topiramato regula el peso. Puede disminuir el apetito, ya que dar al paciente a lograr avances seguros y eficaces en sus hábitos
el adelgazamiento parece correlacionarse con una disminución alimentarios. A todos los pacientes quirúrgicos se les debe insis-
en el aporte calórico. tir para que bajen de peso antes de la intervención quirúrgica.
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La metformina (Glucophage ) está aprobada por la FDA en Es recomendable un adelgazamiento del 5 al 10% (hasta 13,6
la DM2 , pero a menudo se utiliza para tratar el síndrome de kg) en los pacientes con un IMC≥50 mediante tratamiento
ovario poliquístico, un trastorno que se acompaña de resisten- médico antes de la intervención quirúrgica, para ayudar al indi-
cia a la insulina. En ensayos clínicos, la metformina en combi- viduo a aceptar los cambios dietéticos de por vida, y también
nación con una dieta hipocalórica produjo un mayor adelgaza- para reducir la morbilidad y la mortalidad que conlleva el trata-
miento en mujeres con síndrome de ovario poliquístico en miento quirúrgico. Todos los pacientes necesitan valoración