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504 PARTE II, SECCIÓN 8 TRASTORNOS AUTOINMUNITARIOS

tanto si son de medicina familiar como de medicina interna o
FIGURA 46-1 de reumatología. Hemos comprobado que en muchas de las su-
Posibles factores etiológicos relacionados con la etiopatogenia del bespecialidades se observan síndromes paralelos (p. ej., dolor
síndrome de fibromialgia (SFM). crónico de la pared torácica, dolor abdominal crónico de origen
indeterminado, síndrome de intestino irritable, cistitis intersti-
cial, dolor pélvico crónico, dispareunia y vulvodinia). En nues-
GENÉTICA
MEDIO AMBIENTE tro consultorio, los pacientes con estos problemas a menudo re-
fieren experiencias de sentirse descartados y no respetados en
Temperamento Trauma-
físico Dieta sus consultas con médicos. Puesto que el SFM es un diagnóstico
Inteligencia- sexual Formación de un síndrome y no está claramente identificada su etiología
cognitiva emocional Ingresos o fisiopatología, es frecuente que algunos médicos bien inten-
emocional SFM económicos cionados les digan a sus pacientes que «no creen en el SFM».
Consideramos que esto es un error por dos razones. En primer
Sexo Adaptación
aprendida lugar, hay datos claros de alteraciones fisiológicas en este tras-
torno, sobre todo en los estudios por neuroimagen. En segundo
lugar, los pacientes experimentan estas declaraciones como da-
Hormonales
ñinas y críticas e implican que sus síntomas no son verdaderos
Edad del traumatismo ni válidos. Es importante afirmar las experiencias del paciente
de lo que suele parecer síntomas aberrantes, incluso cuando no
ALEATORIO
podamos comprenderlos bien. En virtud de que se dispone
de muy escasos datos acerca de la eficacia de las intervenciones de
la medicina científica convencional en la fibromialgia, podemos
resaltar la importancia de escuchar generosamente al paciente
aunque la mayor sensibilidad al dolor no se correlaciona con el en una relación de restitución de la salud. Los pacientes experi-
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ciclo menstrual . Las concentraciones de sustancia P en el lí- mentan esta afirmación como terapéutica y es algo que todos
quido cefalorraquídeo están elevadas y se han observado altera- los que tratamos con ellos podemos proporcionar, incluso
ciones adicionales en la regulación del cortisol y en los sistemas cuando sintamos que hay poco más que ofrecerles.
adrenérgico y serotoninérgico 12,13 . El empleo de antidepresivos Hasta que se les ofrece una explicación sensible de sus sín-
se utiliza para aumentar las concentraciones crecientes de sero- tomas, muchos pacientes se muestran preocupados de que algo
tonina y noradrenalina en el SNC así como para conseguir un anda realmente mal y creen que durante la evaluación se ha pa-
sueño reparador. sado por alto algún diagnóstico importante. Explicarles que es-
Es necesario descartar el hipotiroidismo como causa trata- tán surgiendo pruebas que señalan un aumento en la sensibili-
ble de síntomas similares. Sin embargo, se sabe que en el SFM se dad del SNC como una causa de los síntomas físicos les ayudará
presenta otra serie de alteraciones más leves en el sistema endo- a adquirir un sentido de comprensión y aceptación de sus sínto-
crino. Si bien estas alteraciones fisiológicas (como la disminu- mas físicos. El beneficio terapéutico de este simple procedi-
ción de las concentraciones de hormona del crecimiento y so- miento puede ser que la disminución de la preocupación sobre
matomedina) no parecen ser decisivas en la etiología del SFM, los síntomas físicos ayude a disminuir la respuesta al estrés que
pueden contribuir a mantener los síntomas e incrementar la tiende a agregarse a la disfunción autonómica y al aumento de
sensibilidad central al dolor . la sensibilidad al dolor . Tratar a los pacientes con SFM puede
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Al parecer, las alteraciones en el eje hipofisiario-suprarrenal ser una experiencia de crecimiento para el médico integrista,
en el SFM son muy diferentes a las observadas en la depresión pues le ayuda a aceptar sus propias limitaciones para conseguir
clínica, lo cual es algo sorprendente dada la frecuente comorbili- el alivio del sufrimiento de los pacientes. Aprendemos a brindar
dad de los dos trastornos . La afinidad y la función de los recep- un apoyo compasivo a un paciente mediante un plan de trata-
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tores de corticoesteroides en los linfocitos se muestran alteradas miento que, en gran parte, se basa en las ideas y en la actividad
en el SFM y se observan cambios en la respuesta celular cuando del enfermo más que en las prescripciones del médico.
se incuban con hormonas en el laboratorio . Hay informes de
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menores cifras de linfocitos T que expresan marcadores de acti-
vación y una deficiencia en la liberación de interleucina-2 . Ejercicio
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Aunque estos cambios inmunitarios en el SFM no cumplen con
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los criterios de una inmunodeficiencia o una enfermedad au- El ejercicio ayuda a aliviar los síntomas del SFM . Sin embargo,
toinmunitaria, las alteraciones linfocíticas reflejan una altera- si se realiza en exceso puede provocar un aumento de los sínto-
ción en la respuesta a la retroalimentación hormonal, en tanto mas, a menudo graves, y puede llevar a un ciclo de desuso mus-
que las pautas modificadas de liberación de citocina pueden cular. Los pacientes pueden referir sentirse como si «corriesen
contribuir a la fatiga y a los síntomas de tipo inflamatorio. un maratón» después de algunos minutos de ejercicio. En un
estudio, 9 de 16 individuos empeoraron o no tuvieron ningún
beneficio después de practicar ejercicio aeróbico durante 14 se-
manas. Sin embargo, 4 años más tarde, 3 sujetos que pudieron
mantener un programa de ejercicio aeróbico ya no cumplieron
Tratamiento integral con los criterios de diagnóstico del SFM . En un estudio de 21
20
semanas practicando ejercicio de fuerza, disminuyeron el dolor
en el cuello, la fatiga y la depresión . El tratamiento aeróbico en
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Aspectos generales una piscina climatizada es de utilidad, sobre todo en los casos
graves . La Artritis Foundation cuenta con información sobre
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Por lo general, a los pacientes con fibromialgia se les considera programas de ejercicio (1-800-283-7800). Las disciplinas de
difíciles y agobiantes en los consultorios llenos de pacientes, ejercicios asiáticos como el taichi y el yoga también resultan