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CAPÍTULO 27 INSUFICIENCIA CARDÍACA 285

Succinato de metoprolol de liberación prolongada: 12,5 a conocidos, el dinitrato de isosorbida es un donante de óxido ní-
400 mg al día. trico, en tanto que la hidralazina inhibe la degradación del óxi-
Bisoprolol: 1,25 a 10 mg al día. do nítrico. En conjunto aumentan las concentraciones de óxido
nítrico. En 2005, la Food and Drug Administration norteameri-
Precauciones cana autorizó el empleo de BiDil (una combinación de dosis fija
Cabe hacer notar que algunos de los efectos secundarios son hi- de dinitrato de isosorbida e hidralazina) para el tratamiento de
potensión y bradicardia. la insuficiencia cardíaca en los AA.

Dosis
Glucósidos cardíacos (digoxina) Hidralazina/dinitrato de isosorbida (BiDil), de 3 a 6 comprimi-
dos en dosis fraccionadas tres veces al día.
La digoxina ha sido la parte fundamental del arsenal de la medi-
cina occidental convencional desde la época de William Withe- Precauciones
ring, quien analizó inicialmente el beneficio derivado del em- Se han comunicado cefaleas y mareos, así como la posibilidad
pleo de las hojas de la planta dedalera común (Digitalis de que se presente hipotensión.
purpurea) hace más de 100 años. Se utiliza muy comúnmente
en el tratamiento de las arritmias supraventriculares (fibrilación
auricular) y en la insuficiencia cardíaca, sobre todo cuando la Diuréticos
última se acompaña de hipertensión, valvulopatía cardíaca o
cardiopatía isquémica. Los diuréticos ayudan a mitigar la sobrecarga cardíaca al redu-
Durante mucho tiempo se ha sabido que la digoxina es un cir la precarga. Los diuréticos que más comúnmente se utilizan
inótropo positivo (aumenta la eficiencia de bombeo del cora- en el contexto de la insuficiencia cardíaca son los de asa, como
zón), pero investigaciones recientes han demostrado que tam- la furosemida (Lasix®), pero se pueden utilizar diuréticos tiazí-
bién posee actividad neurohormonal útil. Aunque su adminis- dicos en pacientes con la enfermedad más leve. Los diuréticos
tración no parece afectar a la mortalidad global, cuando se de asa son de especial utilidad una vez que se ha presentado
añade a las pautas estándar de inhibidores de la ECA y diuréti- congestión.
cos, se ha demostrado que la digoxina mejora los síntomas,
aumenta la capacidad de ejercicio, mejora la calidad de vida y el Dosis de los fármacos comúnmente utilizados
estado clínico de los pacientes y disminuye las tasas de hospita- Furosemida: 40 a 600 mg por vía oral al día.
lización 124-128 . Bumetanida: 1 a 10 mg al día.

Dosis Precauciones
Digoxina, 0,125 a 0,25 mg al día por vía oral. Se necesitan análisis de sangre periódicos para evaluar el equili-
brio electrolítico, sobre todo las concentraciones de potasio. Un
Precauciones problema es que los diuréticos pueden aumentar las concentra-
Aunque la digoxina es un fármaco de utilidad, tiene un interva- ciones de renina y aldosterona. Sin embargo, los beneficios del
lo terapéutico muy estrecho y no es infrecuente la toxicidad. Al- tratamiento por lo general superan los riesgos, según se observó
gunos médicos inician el tratamiento con digoxina en las pri- en un análisis reciente en que se encontró que el tratamiento con
meras etapas de la enfermedad y otros la prescriben únicamente diurético no sólo mejora los síntomas de la insuficiencia cardía-
en la insuficiencia cardíaca de moderada a grave. Se puede utili- ca sino que también disminuye la morbilidad y la mortalidad .
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zar tanto en caso de descompensación cardíaca aguda como en
el tratamiento de mantenimiento crónico. No se prescribe digo-
xina como monoterapia; las personas con insuficiencia cardíaca Técnicas biomecánicas
casi siempre habrán de tomar un inhibidor de la ECA y utili -
zar otras intervenciones, según se describió con anterioridad. A El riesgo de muerte cardíaca súbita en pacientes con insuficien-
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menudo se necesita una reducción en la dosis de la digoxina en cia cardíaca aumenta bastante, posiblemente a causa de un in-
pacientes con insuficiencia renal importante. cremento en la frecuencia de arritmias ventriculares mortales.
Teniendo en cuenta la prevención de la muerte cardíaca súbita,
cada vez se ha mecanizado más el tratamiento de la insuficiencia
Dinitrato de isosorbida e hidralazina cardíaca. Son convincentes las pruebas que respaldan el empleo
de tratamiento de resincronización cardíaca (TRC) (también
Pocas modalidades terapéuticas destacan la importancia de conocido como electroestimulación biventricular) y los desfi-
la noción de que no hay dos personas que sean iguales, como la briladores cardioversores implantables (DCI), sea por separado
combinación de nitratos e hidralazina. Los afroamericanos o combinados; los datos son muy sugestivos de una mejor cali-
(AA) con insuficiencia cardíaca no parecen responder de mane- dad de vida y de una reducción en la mortalidad, sobre todo en
ra tan favorable a los inhibidores de la ECA o a los antagonistas los pacientes con enfermedad en etapa C 132-141 . La implantación
de los receptores betaadrenérgicos como los que no son AA. La de dispositivos de asistencia ventricular izquierda, la miocardio-
reevaluación del ensayo V-HeFT 129 demostró una reducción plastia y el trasplante cardíaco representan las modalidades más
significativa en la mortalidad para los AA que recibían nitratos e drásticas en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
hidralazina. Ulteriormente, se llevó a cabo el ensayo A-HeFT
utilizando la misma combinación fija de dinitrato de isosorbida
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e hidralazina además del tratamiento estándar . El estudio se Técnicas bioenergéticas
suspendió en una etapa inicial debido a que la reducción en la
mortalidad fue muy notoria cuando se utilizó la combinación Se ha postulado que la acupuntura podría mitigar los trastornos
de los fármacos: un 43%. Además de sus efectos vasodilatadores que agravan el pronóstico en las personas con insuficiencia car-