Page 13 - Dietetik-Penyakit-Tidak-Menular_SC

antara penyakit dengan kebutuhan gizi pasien. Masing-masing tanda mempunyai skor

maksimal 2 dan total skor dari seluruh gejala menunjukkan derajat malnutrisi pasien. Skor 1
menunjukkan malnutrisi tingkat sedang, dan skor ≥ 2 menunjukkan malnutrisi tingkat berat.
Berikut Formulir PYMS.

Formulir Skrining Gizi Anak PYMS

Nama : Tanggal MRS :
Nama : Tanggal :
keluarga skrining
Usia :
Ruang : Berat badan
No. RM : Tinggi badan
Jenis : BMI/U
kelamin
Step Apakah BMI berada di Tidak 0
1 bawah standar
acuan? Ya 2
Step Apakah akhir-akhir ini Tidak 0
2 anak mengalami Ya 1
penurunan berat • Kehilangan BB yang tidak
badan? diharapkan
• Baju terasa longgar
• Penambahan BB yang rendah (jika
< 2 tahun)
Step Apakah satu minggu Tidak 0
3 terakhir anak Asupan makan seperti biasa
mengalami Ya 1
penurunan asupan Mengalami penurunan asupan
makan? makan untuk 1 minggu terakhir
Ya 2
Tidak ada asupan (atau asupan
sangat sedikit) untuk 1 minggu
terakhir
Step Akankah kebutuhan Tidak 0
4 gizi anak dipengaruhi Ya 1
oleh kondisi anak Untuk 1 minggu ke depan:
untuk kurang lebih 1 • Mengalami penurunan asupan
minggu ke depan? dan/atau
• Mengalami peningkatan
kebutuhan dan/atau
• Mengalami peningkatan
kehilangan

4 Dietetik Penyakit tidak Menular 