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存 摺 異 動 切 結 書
本 人 因□郵局帳戶遭凍結，或□其他事由 ，
以 申 請 之 育 有 未滿二歲兒童育兒津貼須轉存其他親屬戶，戶
致
名 ：
局號： 帳號： ，如有不實，本
人 願 負 一 切 法律責任，並繳回溢領之津貼款項。
此致
臺東縣政府
具切結書人： (簽章)
出生年月日：
身分證字號：
通訊住址：
聯絡電話：
與受補助人關係：
中 華 民 國 年 月 日
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