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臺東縣 鄉(鎮、市) 村(里) 育有未滿二歲兒童育兒津貼

申復表 申復時間： 年 月 日

申 基 姓名 (簽章) 代 理 人 姓 名 (簽章)

本
國民身分證
請 資 性 別 男女 電話
統 一 編 號
料

人 欄 出生年月日 戶 籍 地 址

申 理 兒童姓名: 身分證字號:
檢附相關證明
復 由

公 初 □維持原核定結果。
□建議核列父母未就業家庭育兒津貼資格。
所 審 理由如下：

公 核
承 辦 人 課 長 鄉（鎮、市）長
所 章

社 複 原案核定結果：
原案因 不符合父母未就業家庭育兒津貼資格。
審
會 複審結果：
結
1.□不符合父母未就業家庭育兒津貼資格
處 果 2.□符合父母未就業家庭育兒津貼資格

社 核
會 承 辦 人 科 長 處 長
處 章

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