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本所補助切結書

立書人 (申請人)，茲立書人保證申請延平鄉公所

年度第 季 2 歲以下嬰幼兒用品補助，符合「臺東縣延平鄉公所補

助二歲以下嬰幼兒用品實施要點」之規定，特立此書以資擔保，如有不

實，願依規繳回所獲補助之金額，並負法律上之責任。

立書人簽章：

姓 名：

身分證字號：

聯 絡 電話：

地 址：台東縣延平鄉 村 鄰 路 號

中 華 民 國 年 月 日

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