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臺東縣延平鄉公所二歲以下嬰幼兒用品補助申請表

初審單位： 村辦公室 申請日期： 年 月 日(請務必填寫)

申 與嬰幼 聯絡
請 姓名
兒關係 電話
人
□男生 出生 身分證
姓名
□女生 日期 字 號
嬰
幼 通訊地址：
兒
資 身分別： □父母其中一位設籍於本鄉滿一年以上。
料
□父母雙亡由祖父母、法定監護人、法定收養人照顧者，

其申請人設籍於本鄉滿一年以上。
□申請表 □購置嬰幼兒用品收據、明細正本 □戶籍謄本或戶口名簿影本
檢 □切結書 □存摺封面影本 □身分證正面、反面影本
附
資 □印章
料

存簿 戶名 身 分 證 銀行 帳號
帳號 字 號 別

1. 本人已詳讀本表內容，且據實提供各項資料及文件，並確認符合延平鄉公所嬰幼兒補助實施計畫之規定。如有違反
上述情形，繳回已受領之補助並願負法律責任。
2. 本補助同 1 季僅受理申請 1 次，如該季已過申請期限，不論補助費用是否已達上限，均不再受理該季第 2 次申請。
申請人： (簽名或蓋章)

項目 購置嬰幼兒用品補助(元) 其他足以認定之補助(元) 同意補助

審 月 元 元 年 月 日至

核
月 元 元 年 月 日
結
果 月 元 元 共 個月

月 元 元 計 元

承辦人核章 課長核章 主計室核章 鄉長核章

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臺東縣延平鄉公所二歲以下嬰幼兒用品補助申請人收執聯

申請人： 社會服務課章

收件日期：

收件人職名章：

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