Page 186 - Q2-ManualConsult ภ.2

แบบแสดงความยินยอม

วันที่

ขาพเจา (เยาวชน) และ (ผูปกครอง) ยินยอมและจะให
ความรวมมือในการใหขอมูล รับการตรวจประเมิน และรับการปรึกษา การบําบัด จากนักจิตวิทยา ผูให

คําปรึกษา และใหนักจิตวิทยาสามารถเก็บบันทึกและนําขอมูลของขาพเจาไปใชเพื่อประกอบการวางแผนการ
ชวยเหลือ แกไข บําบัด และฟนฟู รวมทั้งเพื่อการพัฒนางานดานวิชาการ โดยนักจิตวิทยาจะเก็บขอมูลเปน

ความลับ ไมนําไปเปดเผยหรือทําใหเกิดความเสียหาย

ลงชื่อ เด็ก เยาวชน

( )

ลงชื่อ ผูปกครอง

( )

ลงชื่อ นักจิตวิทยา
( )

คู่มือปฏิบัติงาน
การด�าเนินงานตามมาตรการพิเศษ ๑๘๕