Page 187 - Q2-ManualConsult ภ.2

ขอมูลสวนตัวของเด็ก เยาวชน

โปรดกรอกขอมูลตามความเปนจริงและใสเครื่องหมาย ใน  ที่กําหนดให เพื่อประโยชนในการชวยเหลือ แกไข
และบําบัดฟนฟู

ชื่อ-สกุล ด.ญ./ด.ช./นางสาว/นาย ..............................................................................................................................................
ชื่อเลน (ฉายา) ..........................................................................................................................................................................
วันเดือนปเกิด ......................................................................................................... อายุ ..................................................... ป
ศาสนา ............................................................................................. สัญชาติ ........................................................................

ที่อยูที่สามารถติดตอได (โปรดระบุใหละเอียด) ..........................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
โทรศัพท (บาน)................................................................................ มือถือ .............................................................................
สถานภาพ  โสด  มีคูครอง  เคยมีคูครองแตเลิกกันแลว
จํานวนบุตร  ไมมีบุตร  มีบุตร ........................ คน  กําลังตั้งครรภ
การศึกษา  กําลังศึกษาอยูระดับชั้น .............................................................จบการศึกษาระดับชั้น.......................

 ออกเรียนขณะเรียนอยูระดับชั้น ....................................................
 ไมเคยเรียน ....................................................................................
คุณเคยสอบตกซ้ําชั้นหรือสอบตกรายวิชา  ไมเคย  เคย วิชา..................................................... ชั้น................................
อาชีพ  วางงาน  ประกอบอาชีพ .......................................................................................................................
รายไดจากการประกอบอาชีพของคุณ ................ บาท/วัน หรือ ..............บาท/เดือน
สภาพที่อยูอาศัย  หมูบานจัดสรร  ชุมชนแออัด  วัด
 ยานการคา/ตลาด  อื่นๆ .....................................................
คุณพักอาศัยอยูกับ  บิดามารดา  บิดา  มารดา  ญาติ คือ ........................................................

 นายจาง  เพื่อน  อยูตามลําพัง  อื่นๆ...............................................................
คุณมีปญหาสุขภาพหรือโรคประจําตัว  ไมมี  มี คือ โรค/อาการ..........................................................................
คุณเคยไดรับความกระทบกระเทือนทางศีรษะหรือไม  ไมเคย  เคยดวยสาเหตุ/อาการ...................................................
ครั้งนี้คุณถูกจับดวยขอหา ............................................................................................................................................................
สาเหตุของการกระทําความผิด/ถูกจับกุมในครั้งนี้คือ ..................................................................................................................
เคยถูกจับกุมมากอน  ไมเคย

 เคย เปนจํานวน ................................. ครั้ง ดวยขอหา ..................................
......................................................................................................................................

๑๘๖ คู่มือปฏิบัติงาน
การด�าเนินงานตามมาตรการพิเศษ