Page 188 - Q2-ManualConsult ภ.2

เคยถูกควบคุมตัวในสถานควบคุมมากอนหรือไม  ไมเคย
 เคย โดยถูกควบคุมตัวที่

- สถานแรกรับ ...............................................................................
- ศูนยฝกฯ ....................................................................................
- อื่นๆ (ระบุ) ..................................................................................
คุณใชหรือเคยใชสารเสพติดหรือไม  ไมเคย  เคย
หากคุณใชหรือเคยใชสารเสพติดมากอน
- สารเสพติดที่คุณใชหรือเคยใชไดแก .....................................................ปริมาณการใช.......................................

- ปจจุบันคุณยังใชสารเสพติดหรือไม
 ยังใชอยู ใชเปนเวลานาน................................ป............................เดือน
โดยใชสารเสพติดที่ใช ไดแก.......................................................... ปริมาณการใช........................................
 เลิกใชมาเปนเวลานาน................................ป............................เดือน
สาเหตุที่คุณใชยาเสพติด (ระบุ) ...................................................................................................................................................
คุณเคยเขารับการบําบัดรักษาเรื่องยาเสพติดหรือไม  ไมเคย  เคยรักษาที่...............................................
คุณเคยขายหรือจําหนายยาเสพติดหรือไม  ไมเคย  เคยคือ......................................................
คุณเคยรับจางขายหรือจําหนายยาเสพติดหรือไม  ไมเคย  เคยคือ......................................................
คุณเคยคิดแกไขพฤติกรรมที่เกี่ยวของกับสารเสพติดของคุณหรือไม อยางไร

 ไมมีพฤติกรรมเกี่ยวของกับสารเสพติด
 มีพฤติกรรมเกี่ยวของกับสารเสพติด และไมเคยคิดแกไข
 เคยคิดแกปญหาการใชสารเสพติดโดยวิธี................................................................................................................................

คุณเคยมีพฤติกรรมเหลานี้หรือไม
หนีเรียน  เคย  ไมเคย

ดื่มสุรา/เบียร  เคย  ไมเคย
ประพฤติผิดระเบียบในโรงเรียน  เคย  ไมเคย
หนีออกจากบาน  เคย  ไมเคย
เที่ยวเตรตอนกลางคืน  เคย  ไมเคย
มีเรื่องทะเลาะวิวาททํารายรางกาย  เคย  ไมเคย
ขมขูเอาทรัพยสินจากผูอื่น  เคย  ไมเคย
พกอาวุธ  เคย  ไมเคย
ลักขโมย  เคย  ไมเคย

ขับขี่รถจักรยานยนตประลองความเร็ว  เคย  ไมเคย
เลนพนัน ……………………………………..  เคย  ไมเคย
มีเพศสัมพันธกับบุคคลเพศเดียวกัน  เคย  ไมเคย
แลกคูนอนกับเพื่อน  เคย  ไมเคย
ทํารายรางกายตนเอง  เคย  ไมเคย

คู่มือปฏิบัติงาน
การด�าเนินงานตามมาตรการพิเศษ ๑๘๗