Page 190 - Q2-ManualConsult ภ.2

ขอมูลทั่วไปของพอแม/ผูปกครอง/ผูเลี้ยงดู

คําชี้แจง : โปรดกรอกขอมูลตามความเปนจริงและใสเครื่องหมาย  ใน ( ) ที่กําหนดใหเพื่อประโยชน ในการ
ชวยเหลือ แกไข และบําบัดฟนฟูเด็ก เยาวชน

1.ชื่อ-สกุลผูปกครอง.....................................................................อายุ.....................ป เกี่ยวของเปน.............................................
ชื่อ-สกุลเด็ก/เยาวชน..................................................................................................................................................................
ที่อยู เลขที่...................หมูที่..........................ถนน...............................................................ตําบล...........................................
อําเภอ.................................................จังหวัด.................................................................รหัสไปรษณีย............................

โทรศัพท.......................................................................หมายเลขบัตรประชาชน.............................................................
2.สถานภาพสมรส ( ) โสด
( ) มีคูครอง ( ) จดทะเบียน ( ) ไมจดทะเบียน
( ) หยา/หมาย/แยก ( ) มีคูครองใหม ( ) ไมมีคูครองใหม
3.ระดับการศึกษา ( ) ไมไดเรียน
( ) เรียนจบ ( ) ประถมศึกษา ( ) มัธยมศึกษา
( ) อาชีวศึกษา ( ) ปริญญาตรี/สูงกวา
4.อาชีพหลัก ( ) ไมมีอาชีพ ( ) รับจางทั่วไป ( ) ลูกจางประจํา

( ) เกษตรกรรม ( ) ราชการ/วิสาหกิจ ( ) คาขาย/ธุรกิจสวนตัว
( ) อื่นๆ ระบุ..............................................................................................................................
รายได.....................................................บาทตอเดือน
5.โรคประจําตัว ( ) เบาหวาน ( ) ความดันสูง ( ) ภูมิแพ/หอบหืด
( ) ปวดขอ/กลามเนื้อ ( ) แผลในกระเพาะ/ลําไส ( ) เนื้องอก/มะเร็ง
( ) อื่นๆ ระบุ..........................................................................................................................................

6.สมาชิกในครอบครัวมีประวัติการเจ็บปวย
( ) ฆาตัวตาย ( ) ติดสุรา/สารเสพติด ( ) กังวล/ซึมเศรา
( ) โรคจิต/บา ( ) ปญญาออน ( ) ออทิสติก
( ) อื่นๆ ระบุ........................................................................................................................................
7.ประสบเหตุการณที่สะเทือนใจรุนแรงในรอบ 1 ป ที่เกิดขึ้นในครอบครัว
( ) สูญเสีย พลัดพราก อกหัก หยาราง การเสียชีวิต
( ) คดีความ รองเรียน ลงโทษทางกฎหมาย
( ) ตกงาน ลมละลาย เปนหนี้
( ) เจ็บปวยรุนแรง มะเร็ง เอดส โรคที่ไมมีทางรักษา

( ) ถูกทอดทิ้ง ไมดูแล ไมเลี้ยงดู ไรที่อยู ไมมีคนชวยเหลือ
( ) อื่น ๆ ระบุ........................................................................................................................................

คู่มือปฏิบัติงาน
การด�าเนินงานตามมาตรการพิเศษ ๑๘๙