Page 87 - Microsoft Word - Salinan PermenPANRB Sistem Manajemen Kinerja.docx

- 79 -

i) Rancangan Perubahan SKP pejabat pimpinan tinggi dan pimpinan

unit kerja mandiri model dasar/ inisiasi dituangkan dalam format
berikut:

FORMAT B.6.1
PERUBAHAN SKP PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

Perubahan SKP diajukan dalam hal perlu dilakukannya:

Pengurangan/ Penambahan Rencana Kinerja
Penyesuaian Indikator Kinerja Individu
Penyesuaian Target

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
….. JANUARI SD … DESEMBER TAHUN ….
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NAMA
NIP NIP
PANGKAT/GOL PANGKAT/GOL
RUANG RUANG
JABATAN JABATAN
UNIT KERJA INSTANSI
SEMULA:
NO RENCANA KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

1 Rencana Kinerja 1 IKI 1.1 Target 1.1
IKI 1.2 Target 1.2
2 Rencana Kinerja 2 IKI 2 Target 2
MENJADI:
NO RENCANA KINERJA INDIKATOR KINERJA TARGET REVIU OLEH
INDIVIDU PENGELOLA
KINERJA
1 Rencana Kinerja 1 IKI 1 Target 1
Jenis Kinerja Utama:
……………………….

Catatan Perbaikan:
……………………….

2 Rencana Kinerja 2 IKI 2 Target 2 Jenis Kinerja Utama:
……………………….

Catatan Perbaikan:
……………………….

Alasan perubahan:

(tempat, tanggal bulan tahun)

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)