Page 217 - JCI 7th edition - BPK9 hospital
P. 217
มาตรฐานการรับรอง JCI สำหรับโรงพยาบาล ฉบับที่ 7 217
มาตรฐาน ASC.7.2
ข้อมูลเกี่ยวกับการผ่าตัดได้รับการบันทึกไว้ในเวชระเบียนของผู้ป่วยเพื่อเป็นประโยชน์ในการดูแลต่อเนื่อง
เจตจำนงของ ASC.7.2
การดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดขึ้นอยู่กับเหตุการณ์และสิ่งที่พบจากการผ่าตัด ประเด็นที่สำคัญที่สุดคือการกระทำและผล
ทั้งหมดที่จำเป็นกับสภาวะของผู้ป่วยได้รับการบันทึกในเวชระเบียนของผู้ป่วย ข้อมูลนี้สามารถนำเสนอในรูปแบบของ
รพ.บางปะกอก 9 อินเตอร์เนชั่นแนล
แบบฟอร์มบันทึก ทั้งรูปแบบกระดาษหรืออิเล็กทรอนิกส์ หรือเป็นรายงานการผ่าตัด เช่น เขียนบันทึกความก้าวหน้า
ของการผ่าตัด เพื่อสนับสนุนความต่อเนื่องของการดูแลหลังผ่าตัด ข้อมูลเกี่ยวกับการผ่าตัดจะถูกบันทึกในเวชระเบียน
ใช้อบรมภายใน
ของผู้ป่วยทันทีหลังการผ่าตัด ก่อนที่ผู้ป่วยจะได้รับการถ่ายโอนจากห้องผ่าตัดไปยังหน่วยงานพักฟื้นหลังการผ่าตัด (ดู
MOI.8 ร่วมด้วย) ข้อมูลในเอกสารเกี่ยวกับการผ่าตัดมีอย่างน้อย
a) การวินิจฉัยหลังผ่าตัด
b) ชื่อของศัลยแพทย์ผ่าตัดและผู้ช่วย
c) ขั้นตอนการดำเนินการและรายละเอียดของแต่ละขั้นตอนที่พบ
d) ภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัด
e) สิ่งส่งตรวจทางศัลยกรรม
f) ปริมาณการสูญเสียเลือดและปริมาณเลือดที่ให้ และ
g) วันที่ เวลา และลายเซ็นของแพทย์ผู้รับผิดชอบ ห้ามจำหน่าย
ข้อมูลบางอย่างอาจจะมีอยู่ในบันทึกอื่น ๆ ในเวชระเบียน (ดู ACC.3 ร่วมด้วย) ยกตัวอย่างเช่น ปริมาณการสูญเสีย
เลือดและเลือดที่ให้อาจถูกบันทึกในแบบบันทึกการระงับความรู้สึก (anesthesia record) หรือข้อมูลเกี่ยวกับอุปกรณ์
ที่ปลูกฝัง(implant devices) อาจจะแสดงโดยใช้สติกเกอร์สำเร็จรูปของโรงงานผู้ผลิต (ดู ASC.7.4 ร่วมด้วย) เวลา
ทันทีหลังการผ่าตัดได้ถูกกำหนดว่า "เมื่อเสร็จสิ้นการผ่าตัดก่อนที่ผู้ป่วยจะถูกถ่ายโอนไปยังระดับการดูแลถัดไป" คำ
จำกัดความนี้ทำให้มั่นใจว่าจะมีข้อมูลที่ผู้ดูแลผู้ป่วยถัดไปสามารถใช้เป็นประโยชน์ได้ ถ้าศัลยแพทย์ออกจากห้องผ่าตัด
ไปยังหน่วยงานหรือพื้นที่ในการดูแลรักษาถัดไปพร้อมผู้ป่วย บันทึกการผ่าตัด (operative note), แบบบันทึก
(forms), หรือบันทึกความก้าวหน้า (progress note) สามารถเขียนได้ในหน่วยงานหรือพื้นที่ของการดูแลนั้น
หมายเหตุ: บันทึกของข้อมูลสารสนเทศเกี่ยวกับการทำหัตถการและการรักษาโดยไม่ต้องผ่าตัด เช่น หัตถการวินิจฉัย
แบบรุกล้ำเข้าสู่ร่างกาย การหัตถการร่วมรักษา (interventional treatment) และการวินิจฉัยและการรักษาอื่น ๆ ได้
ระบุไว้ในมาตรฐาน COP.2.1
องค์ประกอบที่วัดได้ของ ASC.7.2
❏ 1.รายงานการผ่าตัด (surgery report), แม่แบบ (templates) หรือบันทึกความก้าวหน้าของการผ่าตัดมี
อย่างน้อย a) ถึง g) ในเจตจำนง
