Page 19 - ивл 2017 Касиль

Общие представления о дыхательной недостаточности 1

Различают обструктивную и рестриктивную (ограничительную) брон­
холегочную ДН. В чистом виде они развиваются достаточно редко, как
правило, мы имеем дело со смешанными формами, при которых может
превалировать тот или другой процесс. Кроме этих форм выделяется диф­
фузионная бронхолегочная ДН.

Обструктивная ДН
Возникает при нарушениях проходимости дыхательных путей: верхних
(западение языка, попадание инородного тела в гортань или трахею, отек
гортани, выраженный ларингоспазм, гематома, опухоль, странгуляция
и др.) и нижних, т.е. бронхов (ХОБЛ, бронхоспазм, бронхорея, наруше­
ния откашливания, преждевременное закрытие дыхательных путей и др.).
Хроническая обструктивная ДН характеризуется изменением паттернов
дыхания, в первую очередь - структуры дыхательного цикла [1]. При ДН,
вызванной обструкцией бронхов, происходит нарушение фазы выдоха,
при нормальной ее длительности часть выдыхаемого воздуха не успевает
покинуть легкие, возникает их динамическая гиперинфляция. В результате
давление в легких в конце выдоха не сравнивается с атмосферным, т.е. воз­
никает внутреннее положительное давление в конце выдоха.
Необходимо, хотя бы вкратце, остановиться на патогенезе нарушений
эвакуации бронхиального секрета, продуцируемого бронхиальными желе­
зами в норме от 10 до 50 мл/сут. [46]. Его продвижение от мелких к крупным
бронхам происходит под воздействием биений ворсинок реснитчатого эпи­
гелия, выстилающего стенки бронхов. Ворсинки совершают до 1000 движе­
ний в минуту [10]. Каждая ворсинка представляет собой волосок с похожей
на коготь структурой на конце; этот «коготь» захватывает вязкий секрет.
Большая часть ворсинки находится в слое секрета с низкой вязкостью,
но «коготь» проникает в область высокой вязкости. ВорСИНки движутся
регулярно и синхронно и продвигают секрет со скоростью 0,3-1,0 мм/мин
в мелких бронхах и 10-30 мм/мин в трахее [38]. Эффективность продви­
жения секрета в трахею зависит от вязкости секрета, т.е. от его гидратации.
Из трахеи и крупных бронхов секрет удаляется при помощи механизма
откашливания. Откашливание состоит из 5 последовательных фаз:
1) кашлевое раздражение (не наступает, если больной в коме);
2) глубокий вдох (не наступает, если больной не может его сделать);
3) смыкание голосовой щели (не смыкается, если больной интубирован
или выполнена трахеостомия);
4) экспираторное напряжение при закрытой голосовой щели (невоз­
можно, если поражены мышцы выдоха или при парезе кишечника);
5) раскрытие голосовой щели и изгнание воздуха с линейной скоростью
5-6 л/с (не произойдет, если не было хотя бы одной из предщестВуЮщИХ фаз).
Процесс эвакуации бронхиального секрета нарушается вследствие изме­
нений реологических свойств самого секрета в результате гипогидратации
организма или поступления в дыхательные пути сухого и несогретого

19
Библиотека русанеста