Page 20 - ивл 2017 Касиль

Современные концепции механической вентиляции легких в интенсивной терапии

воздуха. В этом случае секрет становится слишком вязким, а кроме того,
резко нарушается функция ворсинок реснитчатого эпителия, они перестают
двигаться или движутся несинхронно. Эти явления значительно усили­
ваются при воспалительных процессах в бронхах. Тогда секрет начинает
накапливаться в дыхательных путях, нарушая их проходимость. Но нару­
шение проходимости дыхательных путей происходит не только вследствие
задержки в них секрета. Другой важной причиной является преждевремен­
ное экспираторное закрытие дыхательных путей (ЭЗДП).

ЭЗДП - это физиологический феномен, наступающий в конце нормального
выдоха. Спадение мелких бронхов происходит по трем причинам:
• в конце выдоха давление между бронхами и плевральной полостью вы­
равнивается, когда давление в плевральной полости превышает давление
в бронхах, они закрываются;
• неподвижный воздух в альвеолах имеет более высокое давление, чем дви­
жущийся газ в бронхах (закон Бернулли);
• во время выдоха легкие уменьшаются в размере, соответственно уменьша­
ется диаметр мелких бронхов, они спадаются под действием сил поверх­
ностного натяжения.
Каждый анестезиолог, использовавший для ручной вентиляции
не мешок, а мех аппарата, знает, что, если при выдохе сильно потянуть
за мех, выдох прерывается (симптом «воздушной ловушки»). Причина этого
явления - преждевременное ЭЗДП в результате создания в дыхательных
путях высокоскоростного потока и отрицательного давления. Если после
этого мех отпустить, он сам поднимается - выдох продолжится, дыхатель­
ные пути снова раскрылись.
Преждевременному ЭЗДП способствуют поражение опорных структур
мелких бронхов и сдавление их расширенными перибронхиальными арте­
риями, снижение тонуса стенок крупных бронхов, снижение активности
сурфактанта и увеличение силы поверхностного натяжения в бронхиолах
и мелких бронхах, форсированное дыхание с усиленным выдохом, пере­
полнение кровью малого круга кровообращения.
Преждевременное ЭЗДП приводит к усилению рестриктивных процес­
сов (см. ниже), гипоксемии и требует значительного увеличения давления
в дыхательных путях для расправления бронхов. ЭЗДП снижает функци­
ональную остаточную емкость легких (ФОЕ), способствует увеличению
альвеолярно-артериального градиента по кислороду, требует увеличения
Рреак при ИВЛ [38].
В различных участках бронхиального дерева обструктивные процессы
развиваются по-разному. Это приводит к усилению регионарной неравно­
мерности вентиляции легких и увеличению шунтирования крови справа
налево.
При постепенном нарастании бронхиальной непроходимости вначале
газовый состав крови существенно не меняется, поскольку усиливается

20
Библиотека русанеста