Page 14 - PROGRAMME ACTIVITE 09.2019 A 12.2019.v4

FICHE D’INSCRIPTION 5

FILM « PAPICHA » LE 13/10/2019

Nom responsable: Prénom:
Adresse:

Code postale: Ville:

Portable: Email:
NOM PRENOM AGE F-M)

PARTICIPANT 1
PARTICIPANT 2
PARTICIPANT 3
PARTICIPANT 4
PARTICIPANT 5
PARTICIPANT 6

Activités: PLACES LIMITES (les demandes seront acceptées par ordre d’arrivé)
□ Film « Papicha » Utopia Bordeaux le 13/10/2019
-Tarif unique + 12 Ans : 2.5€
Les enfants sont sous la responsabilité et la surveillance de/des adulte(s) les
accompagnants.
L’association Maison d’Algérie en Aquitaine prend à ces frais une partie du billet
d’entrée qui vous est proposé. Nous vous prions de bien vouloir réserver vos
En cas d’absence, vous serez redevable
places pour une meilleure organisation. En cas d’absence, vous serez redevable
du prix de l’activité à laquelle vous vous êtes inscrit.
du prix de l’activité à laquelle vous vous êtes inscrit.

DATE LIMITE D’INSCRIPTION LE 10/10/2019
DATE LIMITE D’INSCRIPTION LE 10/10/2019

Je certifie par ailleurs être à jour dans le versement de ma cotisation annuelle.
Signature :

ASSOCIATION MAISON D’ALGERIE EN AQUITAINE—M2A
10 RUE PERMENTADE 33000 BORDEAUX 14
05 56 31 82 31 Mail: maisondalgerie33@gmail.com