Page 170 - E-Book Pedoman Implementasi Peraturan Badan POM 20 Tahun 2019 tentang Kemasan Pangan_FIX

BAGIAN/ ISI
No PENJELASAN
FORMULIR

5 Nama Kemasan / Diisi dengan melengkapi Nama dari
Bahan / Zat Kontak kemasan/ zat/ bahan yang akan diajukan
Pangan* permohonan pengkajiannya

* coret yang tidak
perlu
6 Penggunaan/Fungsi Diisi dengan melengkapi tujuan
Kemasan / Bahan / penggunaan/ fungsi dari kemasan/ zat/
Zat Kontak Pangan* bahan yang akan diajukan permohonan
pengkajiannya
* coret yang tidak
perlu

7 Jenis pangan yang Diisi dengan menjelaskan jenis pangan
dikemas** yang menggunakan kemasan/ zat/ bahan
yang akan diajukan permohonan
** Jika diperlukan pengkajiannya
B FORMULIR 2. DATA PEMOHON KEMASAN/ BAHAN KONTAK
PANGAN
I. DATA UMUM PERUSAHAAN

1 Nama Perusahaan Diisi dengan nama perusahaan yang
mengajukan permohonan

2 Jenis Perusahaan* Diisi dengan memilih salah satu diantara
berikut:
importir pangan/importir
kemasan/industri pangan/industri
kemasan/....................... (sebutkan)

167