Page 239 - Liver Diseases in Children

การบาดเจ็บของตับจากยา 229

pthaigastro.org
กำรพยำกรณ์โรค ลักษณะทำงคลินิก

ุ
่
ั
นอกจากการให้การวนิจฉยและหยดยาทีเป็น ลักษณะทางคลินิกของการเป็นพิษจากยา
ิ
สาเหตุโดยเร็ว การพยากรณ์โรคยังข้นกับชนิดของ APAP แบ่งตามระยะเวลาหลังได้รับยา ดังนี้ 1,16
ึ
ั
ยาที่เป็นสาเหตุ มีการศึกษาในเด็กที่มีภาวะตับวาย - 24 ช่วโมงแรก อาการไม่จ�าเพาะ เช่น
ื
เฉียบพลันพบว่าในรายที่มีสาเหตุจากยา APAP เบ่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน รู้สึกไม่สบาย (malaise)
ื
มีอัตราการหายได้เองโดยไม่ต้องปลูกถ่ายตับ ง่วงงุน (lethargy) หลั่งเหง่อมาก (diaphoresis)
ู่
ร้อยละ 96 ซึ่งสูงกว่าร้อยละ 41 ในรายที่มีสาเหตุ การตรวจเลือดมักพบค่า aminotransferases อยใน
14
จากยาอื่น นอกจากนี้ยังพบว่าผู้ป่วยที่เกิดตับวาย เกณฑ์ปกติ
เฉียบพลันจากยากันชักมีอัตราตายหลังการปลูกถ่ายตับ - 24-72 ชั่วโมง อาการที่พบในช่วงแรกลดลง

15
สูงกว่ากลุ่มที่เกิดจากยา APAP ถึงประมาณ 4 เท่า หรือหายไป จึงเรียกระยะนี้ว่าระยะแฝง (latent
ื
เด็กที่มีภาวะ DILI อาจเกิดโรคตับเร้อรังได้หลัง period) การตรวจเลือดพบค่า aminotransferases
หยุดยาไปแล้ว 2 สูง ในรายที่รุนแรงอาจพบตับโต กดเจ็บบริเวณชาย
ในบทความนี้จะกล่าวถึง DILI จากยา APAP โครงขวา ตัวเหลือง น�้าตาลต�่าในเลือด การแข็งตัว

และยารักษาวัณโรคเท่านั้น ของเลือดผิดปกติ ประมาณร้อยละ 1-2 พบมีไตวาย
จาก acute tubular necrosis
Acetaminophen (APAP) - 72-96 ช่วโมง เป็นระยะท่มีการบาดเจ็บของตับ
ี
ั
การได้รับ APAP ในขนาดยาเกิน (overdose) มากท่สุด ผู้ป่วยกลับมามีอาการเหมือนช่วง 24 ชั่วโมงแรก
ี
อาจเกิดจากต้งใจกินเพ่อฆ่าตัวตายซ่งมักพบในวัยรุ่น มีอาการตัวเหลือง อาการทางสมอง (encephalopathy)
ึ
ั
ื
หรือกินโดยบังเอิญ (accidental ingestion) ในเด็ก ร่วมกับตรวจเลือดพบค่า aminotransferases สูงมาก
อายุประมาณ 1-4 ปี ในคนปกติร้อยละ 90 ของยา (อาจมากกว่า 3,000 ไอยู/ลิตร) การแข็งตัวของเลือด

APAP ที่กินจะถูกควบคู่ (conjugate) กับ glucuronide ผิดปกติ และเลือดเป็นกรดจากแล็กติกคั่ง (lactic
่
หรือ sulfate ได้สารทีไม่เป็นพิษ ยาร้อยละ 2-5 ถูกขับ acidosis) อาจพบไตวายและตับอ่อนอักเสบ ระยะ
ี
ออกทางไตโดยไม่มีการเปลี่ยนแปลง และอีกร้อยละ นี้ผู้ป่วยมีความเส่ยงต่อการเสียชีวิตสูงที่สุดจากภาวะ
5-9 ถูก metabolize โดยเอนไซม์ cytochrome การท�างานของอวัยวะหลายชนิดล้มเหลว
ั
P450 (ส่วนใหญ่ คือ CYP2E1) ได้เป็น NAPQI 16 - หลัง 96 ช่วโมง เป็นระยะฟื้นตัว (recovery)
ซ่งจะถูกควบคู่กับกลูทาไทโอนได้ mercapturic acid ใช้เวลาประมาณ 1-2 สัปดาห์
ึ
ซึ่งไม่เป็นพิษ (รูปที่ 12.2) แต่เมื่อได้รับ APAP ใน กำรวินิจฉัย
ขนาดยาเกิน กลูทาไทโอนจะถูกใช้ไปจนหมด จึงเกิด ควรถามประวัติเรื่องยาอย่างละเอียด ได้แก่

พิษต่อตับจาก NAPQI นอกจากนี้ NAPQI ยังเป็น ปรมาณยาทีได้รบ เวลาทีกนยา รวมทังปัจจัยที ่
ิ
้
ิ
่
ั
่
พิษต่อไตโดยตรงด้วย 17 เพ่มความเส่ยงต่อการเป็นพิษต่อตับ เช่น การดื่ม
ิ
ี