Page 115 - การให้รหัสโรค

104

ในรายนี้ผู้ให้รหัสต้องให้รหัสของการวินิจฉัยขั้นสุดท้าย คือ K26.5 Chronic duodenal
ulcer with perforation เพยงรหัสเดียวเท่านั้น ไม่ต้องให้รหัสสำหรับ Peptic ulcer perforation,
ี
Peritonitis, และ Acute abdomen

ในตัวอย่างที่ F -G เป็นการบันทึกคำวินิจฉัยโรคร่วมกับภาวะของโรค ผู้ให้รหัสจะให้รหัสของ
Diabetes mellitus เพียงรหัสเดียวเท่านั้น โดยไม่ต้องให้รหัสสำหรับภาวะ hyperglycemia

สรุป

การให้รหัสโรคเป็นการเปลี่ยนข้อความการวินิจฉัยโรคที่ปรากฏอยู่ในเวชระเบียนผู้ป่วยทั้งที่
เป็นกระดาษหรืออิเล็กทรอนิกส์ให้เป็นรหัส ICD-10 ที่ถูกต้องหรือใกล้เคียงกับโรคที่ผู้ป่วยเป็นมากที่สุด
อย่างไรก็ตามรหัส ICD-10 มีข้อจำกัดคือบางครั้งหากถอดรหัสกลับมาเป็นชื่อโรค อาจได้ชื่อโรคที่ไม่

ตรงกับคำวินิจฉัยเดิม จึงต้องทำความเข้าใจเรื่องความสัมพนธ์ระหว่าง ICD-10 กับชื่อโรค การให้รหัส
ั
ื่
โรคให้ถูกต้อง ครบถ้วน ยังต้องอาศัยบริบทอนๆ ของผู้ป่วยด้วย จึงต้องแตรียมข้อมูลพนฐานก่อนทำ
ื้
การให้รหัสโรค แหล่งข้อมูลที่สนับสนุนความถูกต้องของการให้รหัสจะปรากฏอยู่ในเวชระเบียนนั้นเอง
โดยหลักฐานบางรายการสามารถจัดเข้าข่ายแหล่งข้อมูลคุณภาพสูงได้ แต่บางเอกสารมีความน่าเชื่อถือ

น้อยมาก เมื่อได้ข้อมูลเพยงพอแล้ว ผู้ให้รหัสก็สามารถดำเนินการให้รหัส โดยใช้ข้อมูลจากใบสรุปการ
ี
ี
รักษาของแพทย์เป็นหลักและมีขั้นตอนการให้รหัสโรคดังนี้ 1. ตรวจสอบประวัติผู้ป่วยอย่างละเอยด
โดยเฉพาะชื่อโรคที่ปรากฏอยู่ในใบสรุปการรักษา (Discharge summary) 2. เปลี่ยนคำย่อให้เป็นคำ
เต็ม 3. เลือกคำหลักของโรค 4. ใช้คำหลักเป็นคำตั้งต้นในการค้นหารหัสจากดรรชนีค้นหารหัสโรค

เล่มที่ 2 5. ตรวจสอบรหัสโรคที่ได้กับหนังสือตารางรายการโรค เล่มที่ 1 และ 6. ระบุรหัสโรคหลัก
โรคร่วม โรคแทรก และโรคอื่นๆ การลงรหัสจะใช้ชื่อโรคที่แพทย์บันทึกไว้ในช่อง Principle diagnosis
มาทำการลงรหัสโรคหลัก นอกจากนี้โรคร่วม โรคแทรก และโรคอนๆ ไม่มีจำกัดจำนวนรหัส รหัสโรค
ื่
บางรหัสสามารถรวมรหัสได้ (Combined Codes) ซึ่งเป็นรหัสเพยงรหัสเดียวแต่ครอบคลุมโรค
ี
มากกว่า 1 โรค รหัสรวมแต่ละรหัสได้ระบุลักษณะโรคหลายโรคไว้ด้วยกันชัดเจนและให้ใช้รหัสรวม
เสมอ ส่วนรหัสโรคหลายตำแหน่งหรือหลายแบบ (Multiple Diseases Coding) มีขนตอนการให้รหัส
ั้
ได้แก 1. กรณีโรคหลายตำแหน่งหรือหลายแบบมีความรุนแรงต่างกัน ไม่ต้องให้รหัสโรคหลายตำแหน่ง
่
หรือหลายแบบ 2. กรณีโรคหลายตำแหน่งหรือหลายแบบมีความรุนแรงเท่ากัน ให้รหัสโรคหลาย
ตำแหน่งหรือหลายแบบเป็นรหัสการวินิจฉัยหลัก และให้รหัสละเอียดของโรคแต่ละตำแหน่งหรือแต่ละ
ี
แบบเป็นรหัสการวินิจฉัยร่วม 3. กรณีไม่มีรายละเอยดใดเลย อาจต้องบันทึกรหัสกำกวม ในทางตรง
ข้ามรหัสกำกวม (Ambiguous Code) ควรหลีกเลี่ยงการให้รหัสเนื่องจากเป็นรหัสที่ครอบคลุมโรค
หลายโรค คำที่แพทย์นิยมบันทึกเป็นการวินิจฉัยมีลักษณะความจำเพาะ อยู่ 4 ลักษณะ ดังนี้ 1. การ

วินิจฉัยขั้นสุดท้ายเมื่อสิ้นสุดการรักษา (final diagnosis) 2. การวินิจฉัยขั้นต้นเมื่อเริ่มการรักษา
(provisional diagnosis) 3. ภาวะโรคหรือกลุ่มอาการ (condition or syndrome) 4. อาการและ
อาการแสดง (symptom and sign) ผู้ให้รหัสต้องเลือกการวินิจฉัยขั้นสุดท้ายเมื่อสิ้นสุดการรักษา

(final diagnosis) มาใช้ในการให้รหัสเสมอ

HM 4633 การให้รหัสโรค ดร.อมรรัตน์ ลือนาม คณะสาธารณสุขศาสตร์และสิ่งแวดล้อม มหาวิทยาลัยหัวเฉียวเฉลิมพระเกียรติ