Page 70 - การให้รหัสโรค

59

ผลการตรวจชันสูตร (Lab, X-ray, CT scan)
บางครั้งมีผลการวินิจฉัยโรคอย่างละเอียดในใบรายงานผลการตรวจชันสูตรต่างๆ เช่น ผลการ
ตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลการตรวจรังสีวิทยา ซึ่งข้อมูลในผลต่างๆ เหล่านี้ อาจใช้ประโยชน์ในการ

ี
ทำให้ได้รหัสโรคที่ละเอยดมากขึ้นได้ เช่น แพทย์สรุปการวินิจฉัยโรคว่า CVA (Cerebrovascular
Accident) แต่มีรายงานผลการตรวจ CT-scan ที่รายงานโดยรังสีแพทย์ว่า ผู้ป่วยเป็น Basal
Ganglion Hemorrhage ควรเลือกให้รหัสโรคเป็น Basal Ganglion Hemorrhage มากกว่า ซึ่ง
CVA เป็นคำกำกวม หมายความว่า ผู้ป่วยเป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบตัน หรือหลอดเลือดสมองแตกก ็
ได้ ส่วน เป็น Basal Ganglion Hemorrhage มีความชัดเจนกว่าเพราะบอกว่าผู้ป่วยเป็นหลอดเลือด

สมองแตกและตำแหน่งที่มีก้อนเลือดคือ เป็น Basal Ganglion ทำให้คุณภาพข้อมูลดีกว่าคำว่า CVA
ผลการตรวจทางพยาธิวิทยา จะมีประโยชน์ในการให้รหัสโรคอย่างมากในกรณีผู้ป่วยเป็น
โรคมะเร็ง หรือเป็นเนื้องอกต่างๆ เช่น แพทย์สรุปการวินิจฉัยโรคว่า CA Cervix ควรตรวจสอบผลการ

ตรวจชิ้นเนื้อ อาจได้ข้อมูลที่ดีกว่า เช่น ได้วินิจฉัยโรคเป็น Squamous Cell Carcinoma of
Endocervix ซึ่งทำให้ได้รหัสโรคชัดเจนมากขึ้นกว่าเดิม

บันทึกอื่นๆ

การให้รหัสโรคควรตรวจสอบข้อมูลในเวชระเบียนผู้ป่วยทุกหน้าอย่างละเอียด เพราะบางกรณี
ิ่
ื่
อาจมีข้อมูลเพมเติมในบันทึกอนๆ เช่น ใบสั่งการรักษา (Order form) บางครั้ง พบว่า แพทย์บางคน
เขียนคำวินิจฉัยโรคแทรกที่เกิดขึ้นของผู้ป่วยไว้ในแบบฟอร์มนี้ (ซึ่งตามทฤษฎีเป็นสิ่งที่แพทย์ไม่ควรทำ
แต่ในทางปฏิบัติมีแพทย์หลายคนนิยมบันทึกโรคหรือภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่วยไว้ในที่นี้) การให้รหัส

โรคจึงควรทำความเข้าใจนิสัยหรือพฤติกรรมในการทำงานของแพทย์แต่ละคนด้วย เพื่อจะสามารถมอง
้
หาข้อมูลเพิ่มเติมในแบบฟอร์มที่แพทย์แต่ละคนนิยมบันทึกขอมูลสำคัญไว้
เมื่อรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมจากเวชระเบียนผู้ป่วยได้แล้ว ขั้นต่อไปคือการแปลผลข้อมูล เพอให้
ื่
ได้ข้อมูลที่มีคุณภาพสนับสนุนการตัดสินใจต่อไป การแปลผลข้อมูล เป็นกระบวนการวิเคราะห์ข้อมูล

ื้
ซึ่งต้องอาศัยความรู้พนฐานเรื่องโรคต่างๆ การให้น้ำหนักของข้อมูล ความคุ้นเคยกับพฤติกรรมของ
แพทย์ผู้สรุปการรักษา และประสบการณ์ที่เพียงพอ ซึ่งมีขั้นตอนการทำงานดังต่อไปนี้
1. การตัดข้อมูลที่น่าเชื่อถือน้อยออกไป บางครั้งข้อมูลที่ได้มาเพมเติมมีความขัดแย้งกันเอง
ิ่
หรือขาดความน่าเชื่อถือ อาจจำเป็นต้องตัดบางรายการออกไป ตัวอย่างเช่น
1.1 กรณีการวินิจฉัยของแพทย์หลายคนไม่ตรงกัน คงต้องพจารณาว่าจะเลือกใช้ข้อมูล
ิ
ของแพทย์คนใด โดยวัดจากประสบการณ์ของแพทย์ หรือพฤติกรรมของแพทย์ แล้วตัดสินใจเลือก
ข้อมูลที่ถูกต้องกว่า เช่น โรงเรียนแพทย์ที่มีนักศึกษาแพทย์ อาจมีบันทึกของนักศึกษาแพทย์บอกว่า
ผู้ป่วยเป็น Direct Inguinal Hernia แต่อาจารย์แพทย์สรุปการวินิจฉัยโรคเป็น Indirect Inguinal

Hernia คงต้องเลือกใช้ข้อมูลของอาจารย์แพทย์ ในทางตรงกันข้ามแพทย์อาวุโสบางคนอาจมี
พฤติกรรมที่ชอบวินิจฉัยโรคใช้คำกำกวมอยู่เสมอ ถ้าแพทย์อาวุโสสรุปการวินิจฉัยโรคว่า Head Injury
แต่แพทย์บางท่าน ใช้คำวินิจฉัยโรคว่า Fracture Skull and Cerebral Concussion ก็สมควรเลือก

คำวินิจฉัยของแพทย์ใหม่จะดีกว่า
1.2 ข้อมูลผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการอาจมีน้ำหนักน้อย ซึ่งอาจเกิดจากความผิดพลาด
ของการตรวจเอง คงต้องพจารณาว่าแพทย์ได้ทำการรักษาตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการนั้น
ิ

HM 4633 การให้รหัสโรค ดร.อมรรัตน์ ลือนาม คณะสาธารณสุขศาสตร์และสิ่งแวดล้อม มหาวิทยาลัยหัวเฉียวเฉลิมพระเกียรติ