Page 72 - การให้รหัสโรค
P. 72
61
แหล่งข้อมูลคุณภาพสูง
Final Diagnosis อยู่ช่อง Post-op diagnosis ในใบ Operative note การตรวจวินิจฉัยโรค
ด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพวเตอร์ (CT-scan Report) ผลพยาธิวิทยา (Pathology) คำวินิจฉัยโรคจาก
ิ
แพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง (Consult) โดยคำวินิจฉัยโรคทพบในเอกสารเหล่านี้มักเกิดขึ้นเมื่อแพทย์
ี่
มีหลักฐานข้อมูลมากพอที่จะทำให้วินิจฉัยโรคได้แม่นยำแล้ว เช่น ก่อนแพทย์ผ่าตัดช่องท้องอาจวินิจฉัย
ได้เพยงแค่ Peritonitis แต่เมื่อแพทย์ผ่าตัดช่องท้องเสร็จแล้ว พบว่า ผู้ป่วยมี Rupture jejunum และ
ี
Rupture spleen หรือเมื่อตรวจ CT-scan แล้วย่อมรู้ตำแหน่งและชนิดของรอยโรคว่าเป็นก้อนเลือด
ในสมองแน่นอน
External cause of injury ในประวัติแรกรับใน Nurse’ note พยาบาลมักจะซักประวัติ
เหตุการณ์ที่ทำให้ผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บละเอียดกว่าแพทย์
ี
Operation and procedures รายละเอยดใน Operative notes, Short operative
notes ซึ่งศัลยแพทย์หรือแพทย์ผู้ผ่าตัดมักตั้งใจเขียน Operative notes มากกว่าเอกสารอนๆ และมี
ื่
การวาดรูปประกอบในระว่างการผ่าตัด
่
Specialist Reports จากผลการตรวจ Gastroscope การอาน EKG โดยแพทย์โรคหัวใจ
บันทึกการให้คำปรึกษา Consultation note การอาน X-ray ผลการ Cardiac Catheterization
่
และบันทึกการระงับความรู้สึก (Anesthetic Note) แพทย์ผู้เชี่ยวชาญจะวินิจฉัยโรคในสาขาที่ตัวเอง
ถนัดได้ละเอียดกว่าแพทย์ทั่วไป
Mode of delivery ของบันทึกห้องคลอด labour record การลงรหัสผู้ป่วยคลอด ต้อง
ศึกษาและนำข้อมูลบันทึกการคลอดมาใช้เสมอ เพราะมีรายละเอียดมาก
Location of diseases จากการรูปวาดตำแหน่งของโรค บันทึกตำแหน่งที่เป็นโรคใน
Nurse’ note ถือเป็นข้อมูลที่มีคุณภาพสูง เพราะสามารถนำเอาตำแหน่งดังกล่าวมาประกอบการลง
รหัสให้ได้รหัสละเอียดมากขึ้น
HM 4633 การให้รหัสโรค ดร.อมรรัตน์ ลือนาม คณะสาธารณสุขศาสตร์และสิ่งแวดล้อม มหาวิทยาลัยหัวเฉียวเฉลิมพระเกียรติ
