Page 14 - QSC Benefit Summary 7-18 SO CALIFORNIA_Vietnamese

BẢO HIỂM NHA KHOA

Lựa chọn 1 - DMO
Với tư cách là thành viên của Cigna DMO, quý vị được yêu cầu chọn một nha sĩ tổng quát để chăm sóc nha khoa cho mình. Quý vị sẽ liên hệ
với nha sĩ tổng quát cho tất cả các nhu cầu nha khoa của mình, chẳng hạn như kiểm tra định kỳ và các tình huống khẩn cấp. Nếu cần chăm
sóc đặc biệt, nha sĩ tổng quát của quý vị sẽ cung cấp giấy giới thiệu cần thiết.

Lựa chọn 2 - Base PPO
Chương trình Base PPO của Cigna là một chương trình nha khoa của Nhà Cung cấp Ưu tiên. Các quyền lợi bao gồm nhiều dịch vụ nha khoa.
Quý vị có thể đến gặp nha sĩ PPO - là một thành viên của mạng lưới “Cigna DPPO Advantage” và được hưởng lợi từ mức giá thương lượng
hoặc đến khám tại một nha sĩ không thuộc mạng lưới. Khi quý vị sử dụng nha sĩ PPO, chi phí xuất túi của quý vị sẽ ít hơn. Quý vị cũng có
thể nhận được các dịch vụ sử dụng nha sĩ ngoài mạng lưới; tuy nhiên, quý vị sẽ chịu trách nhiệm về khoản chênh lệch giữa số tiền được bảo
hiểm và các khoản phí thực tế và quý vị có thể phải chịu trách nhiệm nộp đơn khiếu nại. Khi sử dụng chương trình PPO, tất cả các khoản
khấu trừ, các giá trị tối đa của chương trình và các giá trị tối đa của dịch vụ cụ thể (tiền đôla và lần xuất hiện) tích lũy chéo giữa các cấp trong
và ngoài mạng lưới của chương trình.

Lựa chọn 3 - Premier PPO

Chương trình Cigna Premier PPO tương tự như chương trình Cigna Base PPO, nhưng chương trình Premier có tổng số nhà cung cấp Cigna
DPPO bổ sung. Khi đến khám nha sĩ “Cigna DPPO Advantage” hoặc “Cigna DPPO”, quý vị sẽ được hưởng lợi từ mức giá thương lượng.

Cigna Cigna Cigna
Các Đặc điểm của Lựa chọn 1 Lựa chọn 2 Lựa chọn 3
Chương trình DMO Base PPO Premier PPO
Tên Chương trình / Cigna Dental Cigna DPPO Ngoại mạng Cigna DPPO Cigna DPPO /
Mạng lưới Care HMO Advantage Advantage Ngoại mạng
QUYỀN LỢI NHA KHOA Quý vị trả Quý vị trả Quý vị trả Quý vị trả Quý vị trả
Tối đa Quyền lợi Năm Không $2,000 (Chương trình $500 (Chương trình $2,000 (Chương trình $2,000 (Chương trình
Dương lịch trả cho mỗi thành trả cho mỗi thành trả cho mỗi thành trả cho mỗi thành
viên được bảo hiểm) viên được bảo hiểm) viên được bảo hiểm) viên được bảo hiểm)
Khoản khấu trừ hàng năm Bỏ Khấu trừ cho Phòng ngừa Bỏ Khấu trừ cho Phòng ngừa
Cá nhân Không $25 $100 $25 $50
Gia đình Không $75 $300 $75 $150
Dịch vụ Phòng ngừa Áp dụng Đồng Miễn phí 75%* Miễn phí Miễn phí
thanh toán
Dịch vụ cơ bản Áp dụng Đồng Miễn phí 75%* Miễn phí 20%
thanh toán
Phẫu thuật miệng Áp dụng Đồng Miễn phí 75%* Miễn phí 20%
thanh toán
Dịch vụ chính Áp dụng Đồng 40% 75%* 40% 50%
thanh toán
Chỉnh nha Phí điều trị 24
tháng** 50% Mức tối
Người lớn $1,800 đa trọn đời lên tới Không được bao trả 50% Mức tối đa trọn đời lên
Trẻ em $1,608 $1,500 Không được bao trả tới $2,000
*Dựa trên mức phí tối đa cho phép
**Phí mỗi tháng trong 24 tháng: Trẻ em $67 / Người lớn $75, các khoản đồng thanh toán khác có thể được áp dụng

TÌM KIẾM NHÀ CUNG CẤP DỊCH VỤ NHA KHOA:
Hãy truy cập www.cigna.com hoặc gọi số (800) 244-6224 để tìm một nhà cung cấp gần quý vị. Những người tham gia
DMO nên tham khảo chương trình “Cigna Dental Care HMO” và những người tham gia PPO nên tham khảo chương
trình “Cigna Dental PPO hoặc EPO” và sau đó là mạng lưới “Cigna DPPO Advantage” cho chương trình Base PPO và
mạng lưới “Cigna DPPO Advantage” hoặc “Cigna DPPO” cho chương trình Premier PPO khi được nhắc.

Trang 14