Page 15 - QSC Benefit Summary 7-18 SO CALIFORNIA_Vietnamese
P. 15
BẢO HIỂM NHÃN KHOA
Chương trình Nhãn khoa bao gồm các quyền lợi về khám mắt, kính đeo mắt và kính áp tròng thông qua EyeMed. Quý vị có thể đến gặp
bác sĩ trong mạng lưới EyeMed SELECT và hưởng bảo hiểm quyền lợi cao hơn, hoặc tìm đến một nhà cung cấp ngoài mạng lưới tùy chọn
để được giảm giá.
EyeMed
Các Đặc điểm của Chương trình PPO
Tên Mạng lưới Select Ngoại mạng
QUYỀN LỢI NHÃN KHOA Quý vị trả Hoàn trả
Khoản khấu trừ Không có Không có
Khám (12 tháng một lần) Khoản đồng trả $25 Tối đa $35
Mắt kính (12 tháng một lần)
Kính một tròng Miễn phí Tối đa $35
Kính hai tròng Miễn phí Tối đa $49
Kính ba tròng Miễn phí Tối đa $74
Kính Tiến triển Chuẩn Khoản đồng trả $65 Tối đa $49
Kính Tiến triển Cao cấp Khoản đồng trả $65, Phụ cấp $120, Tối đa $49
sau đó giảm giá 80%
Thấu kính Miễn phí Tối đa $74
Điều trị UV Khoản đồng trả $15 Không được bao trả
Màu sắc (Đồng màu và màu Gradient) Khoản đồng trả $15 Không được bao trả
Phủ Xước Nhựa Chuẩn Miễn phí Tối đa $11
Polycarbonate Chuẩn Khoản đồng trả $40 Không được bao trả
Polycarbonate Chuẩn (trẻ dưới 19 tuổi) Khoản đồng trả $40 Không được bao trả
Phủ Chống Phản xạ Khoản đồng trả $45 Không được bao trả
Phân cực Giảm giá 20% cho Bán lẻ Không được bao trả
Các Tiện ích và Dịch vụ Khác Giảm giá 20% cho Bán lẻ Không được bao trả
Gọng kính (12 tháng một lần) Phụ cấp $130, Tối đa $65
sau đó giảm giá 20%
Kính áp tròng (12 tháng một lần)
Tự chọn Phụ cấp $130, Tối đa $104
sau đó giảm giá 15%*
Cần thiết Miễn phí Tối đa $200
Điều chỉnh Thị giác bằng Laser Giảm giá 15% cho giá bán lẻ hoặc Không được bao trả
(Lasik hoặc PRK từ US Laser Network) Giảm giá 5% cho giá khuyến mại
*Giảm giá kính áp tròng không áp dụng cho loại kính dùng một lần.
TÌM KIẾM NHÀ CUNG CẤP DỊCH VỤ NHÃN KHOA:
Mạng lưới EyeMed SELECT bao gồm sự tiếp cận các bác sĩ nhãn khoa và người đo thị lực độc lập, cũng như
LensCrafters®, Target Optical, Sears Optical, JCPenney Optical, OneRx và hầu hết các cửa hàng bán lẻ Pearle Vision.
Hãy truy cập www.eyemedvisioncare.com hoặc gọi đến số (866) 723-0514 để tìm một nhà cung cấp gần quý vị.
Hãy tham khảo mạng lưới "Select" khi được nhắc.
Trang 15
