Page 9 - QSC Benefit Summary 7-18 SO CALIFORNIA_Vietnamese

BẢO HIỂM Y TẾ

Cigna Cigna
Các Đặc điểm của Chương trình Options 2 & 3 HMO Option 4 OAP PPO
Mạng lưới So CA Select Open Access Plus
Tên mạng lưới HOẶC So CA HMO (OAP) Ngoại mạng
CÁC QUYỀN LỢI VỀ Y TẾ Quý vị trả Quý vị trả Quý vị trả
Tối đa trọn đời Không giới hạn Không giới hạn

Khoản khấu trừ hàng năm
Cá nhân Không $750
Cá nhân trong một gia đình Không $750
Gia đình Không $1,500
Tiền đồng bảo hiểm 0% 20% 40%
Khám tại phòng khám của bác sĩ Miễn khấu trừ
Bác sĩ Chăm sóc Chính Khoản đồng trả $20 Khoản đồng trả $25 40%
Bác sĩ Chuyên khoa Khoản đồng trả $40 Khoản đồng trả $40 40%
Tiền xuất túi tối đa
Cá nhân $2,000 $3,500
Gia đình $4,000 $7,000
Nhập viện
Nội trú Khoản đồng trả $500 20% Khoản đồng trả $500,
Phẫu thuật ngoại trú Khoản đồng trả $40 20% 40%
40%
Dịch vụ cấp cứu Khoản đồng trả $150 Miễn khấu trừ, Khoản đồng trả $150
Chăm sóc khẩn cấp Khoản đồng trả $35 Miễn khấu trừ, 40%
Khoản đồng trả $35
Châm cứu $20 / $40 đồng trả Khoản đồng trả $25 40%
12 lần khám/năm 12 lần khám/năm
Chăm sóc Phòng ngừa 0% Miễn khấu trừ, 0% 40%
Rối loạn tâm thần và lạm dụng chất gây
nghiện
Nội trú Khoản đồng trả $500 20% Khoản đồng trả $500,
Ngoại trú Khoản đồng trả $20 Miễn khấu trừ, 40%
Khoản đồng trả $25 40%
CÁC QUYỀN LỢI VỀ THUỐC Quý vị trả Quý vị trả Quý vị trả
Khấu trừ về thuốc Không Không
Bán lẻ (cung cấp 30 ngày)
Danh mục thuốc gốc Khoản đồng trả $10 Khoản đồng trả $10 Không được bao trả
Danh mục biệt dược Khoản đồng trả $25 Khoản đồng trả $25 Không được bao trả
Thuốc không có trong danh mục Khoản đồng trả $50 Khoản đồng trả $50 Không được bao trả
Đặt mua qua thư (cung cấp 90 ngày)
Danh mục thuốc gốc Khoản đồng trả $20 Khoản đồng trả $20 Không được bao trả
Danh mục biệt dược Khoản đồng trả $50 Khoản đồng trả $50 Không được bao trả
Thuốc không có trong danh mục Khoản đồng trả $100 Khoản đồng trả $100 Không được bao trả
Thuốc chuyên khoa (cung cấp 30 ngày) 20% tối đa $100 bán lẻ 20% tối đa $250 Không được bao trả
20% tối đa $300 đặt mua qua thư

Trang 9