Page 4 - Coast Sign Benefit Summary 2017 - Spanish CA - sent 9.26.17

Opciones Medicas

Plan Medico Anthem Select HMO / SIMNSA: Anthem ofrece una Organización del Mantenimiento de la Salud
(HMO) que provee acceso al cuidado medico en California tanto como a través de la frontera Mexicana. Bajo el California HMO,
usted debe elegir un Doctor Principal (PCP). Todo su cuidado debe ser dirigido por su PCP. Usted solamente recibirá beneficios si
usa los doctores, las clínicas y los hospitales que pertenecen al grupo en que está inscrito. Si elije SIMNSA como su grupo medico,
usted esta con derecho a otros beneficios.

Plan Medico Káiser HMO: Káiser ofrece una Organización del mantenimiento de la Salud (HMO). Bajo este plan, usted
debe elegir un Doctor Principal (PCP). Todo su cuidado debe ser dirigido por su PCP. Usted recibirá beneficios solamente si usa los
doctores, las clínicas y los hospitales que pertenecen a la instalación de Káiser en que está inscrito. Este plan no tiene deducible.

Anthem Káiser
Los Detalles del Plan Select / SIMNSA HMO Plan HMO Plan Medico

Medico
Nombre de la Red SIMNSA (México) Select HMO Káiser Solamente
(California)

Deducible (Anual)
- Individual / Familia Ninguno Ninguno
Co-Aseguro (Usted Paga) N/A N/A N/A
Cita con el doctor $5 Copago $35 Copago $30 Copago
($45 Especialista)
Máximo Fuera del Bolsillo
- Individual / Familia $3,500 / $7,000 $3,000 / $6,000
Hospitalización
- Paciente Interno Sin Costo $750/Día (3 Días Max) $500/Día
- Cirugía de Paciente Externo Sin Costo $375 Copago $250/Procedimiento
Laboratorio y Radiografías Sin Costo Sin Costo ($100 $10 Copago ($50 Complejo)
Complejo)
Servicio de Emergencia $100 Copago $150 Copago $150 Copago
Cuidado Urgente $25 Copago $35 Copago $30 Copago

Cuidado Preventivo Sin Costo Sin Costo

Quiropráctica $5 Copago $35 Copago No Cubierto
(Limite 60 días)
Salud Mental
- Paciente Interno Sin Costo $750/Día (3 Dias Max) $500/Día
- Paciente Externo $5 Copago $35 Copago $30 Copago

Drogas Recetadas - Copago Solo SIMNSA
- Deducible Ninguno $150 Miembro / $450 Ninguno
Familia
- Nivel 1 $5 Copago $5/$20 Copago $10 Copago
- Nivel 2 $5 Copago $40 Copago $30 Copago
- Nivel 3 $5 Copago $60 Copago N/A
- Por Correo (por 90 días) $5 Copago $12.50/$50/$120/$180 $20 / $60 / N/A
Encontrar un Proveedor Anthem Select HMO - Vaya a www.anthem.com/ca o llame 800-888-8288 para encontrar un
proveedor cerca usted. Participantes Select HMO refieran a la red “Select HMO” cuando indicado.
Encontrar un Proveedor Kaiser HMO - Vaya a www.kp.org o llame (800) 464-4000 para encontrar un proveedor cerca usted.
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