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Opciones Medicas

Plan Medico Anthem HMO: Con el plan Organización del Mantenimiento de la Salud (HMO) de Anthem, usted debe
elegir un Doctor Principal (PCP) o grupo medico dentro la red tradicional HMO, Blue Cross HMO (CACare) - Large Group. Todo su
cuidado debe ser dirigido por su PCP o grupo medico. Cualquier cuidado especial que usted necesite será coordinado por su PCP y
generalmente requeriría un referido o autorización. Usted recibirá beneficios solamente si usa los doctores, las clínicas y los
hospitales que pertenecen al grupo medico en que esta inscrito, excepto en el caso de una emergencia.

Plan Medico Anthem PPO: Con el plan de la Organización de los Proveedores Preferidos de Anthem (PPO), usted tiene la
libertad de elegir su doctor sin usar un Doctor Principal (PCP) y usted puede auto referirse a especialistas. Usted puede usar un proveedor
PPO cuyos precios negociados proveen niveles de beneficios mas ricos con formas de reclamación sometidos por los proveedores. Usted
también puede obtener servicios usando un proveedor fuera de la red; sin embargo, usted será responsable por la diferencia entre la
cantidad cubierta y los gastos actuales y usted podrá ser responsable por entregar las reclamaciones.
Anthem Anthem
Los Detalles del Plan
Plan Medico HMO Plan Medico PPO

Nombre de la Red Blue Cross HMO (CACare) - Large Blue Cross PPO Fuera de la Red
Group (Prudent Buyer) - Large
Group

Deducible (Anual)
- Individual / Familia Ninguno $250 / $750 $750 / $2,250

Co-Aseguro (Usted Paga) N/A 20% 40%
Cita con el doctor $30 Copago $20 Copago Ded, 40%
(Deducible Renunciado)
Máximo Fuera del Bolsillo
- Individual / Familia $2,500 / $5,000 $2,500 / $5,000 $7,500 / $15,000
Hospitalización
- Paciente Interno $500/Admitir Ded, 20% $500, Ded, 40%
- Cirugía de Paciente Externo $250 Copago Ded, 20% Ded, 40%
Laboratorio y Radiografías Sin Costo ($100 Complejo) Ded, 20% Ded, 40%

Servicio de Emergencia $100 Copago Ded, $150, 20%

Cuidado Urgente $30 Copago $20 Copago Ded, 40%
(Deducible Renunciado)
Cuidado Preventivo Sin Costo Sin Costo Ded, 40%

Quiropráctica $30 Copago $20 Copago Ded, 40%
(Limite 60 días) (Limite 30 visitas) (Limite Combinado)
Salud Mental
- Paciente Interno $500/Admitir Ded, 20% Ded, 40%
- Paciente Externo $30 Copago $20 Ded, 40%
(Deducible Renunciado)
Drogas Recetadas - Copago
- Deducible Ninguno Ninguno Ninguno
- Nivel 1 $10 Copago $5/$15 Copago 50%
- Nivel 2 $30 Copago $30 Copago 50%
- Nivel 3 $50 Copago $50 Copago 50%
- Por Correo (por 90 días) $25 / $90 / $150 $12.50/$37.50/$90/$150 No Cubierto

Como Encontrar un Proveedor Anthem HMO - Vaya a www.anthem.com/ca o llame 800-888-8288 para encontrar un proveedor cerca usted.
Participantes HMO refieran a la red “Blue Cross HMO (CACare) - Large Group” cuando indicado.
Como Encontrar un Proveedor Anthem PPO - Vaya a www.anthem.com/ca o llame (800) 888-8288 para encontrar un proveedor cerca usted.
Participantes PPO refieran a la red “Blue Cross PPO (Prudent Buyer) - Large Group” cuando indicado. 5